IQWIG

Studien über Mindestmengen haben keinen eindeutigen Trend

Regressionsmodelle sind prinzipiell am besten geeignet, Mindestmengen zu berechnen und festzulegen.
Zu diesem Ergebnis kommt der am 27. Juni 2012 veröffentlichte Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Was die Auswirkungen von Mindestmengen auf die Behandlungsqualität betrifft, lässt sich aus den derzeit verfügbaren Daten aber kein einheitlicher Trend ableiten. Dies liegt vor allem daran, dass es nur wenige Studien von zumeist unzureichender Qualität gibt. Das IQWIG hatte im Auftrag des GBA überprüft, welche Methoden besonders geeignet sind, Mindestmengen zu berechnen und festzulegen. Zudem sollte das Institut untersuchen, wie sich die Vorgabe solcher Fallzahlen auf die Behandlungsqualität auswirkt.

Hochspezialisierte Leistungen und besondere Erkrankungen
Bestimmte Erkrankungen können Patienten im Krankenhaus behandeln lassen, ohne stationär aufgenommen zu werden. Dazu gehören zum einen sogenannte hochspezialisierte Leistungen, die zumeist eine besondere technische Ausstattung erfordern, zum anderen die Behandlung von seltenen Erkrankungen (z.B. Mukoviszidose) oder von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (z.B. HIV).

Welche medizinischen Leistungen Kliniken ambulant erbringen können, legte der Gemeinsame Bundesauschuss (GBA) bislang in einer Richtlinie fest und gab dabei unter anderem auch bestimmte Mindestmengen vor. Das heißt, ein Krankenhaus musste bei der jeweiligen Intervention, sei es eine Operation oder ein Diagnoseverfahren, eine bestimmte Fallzahl erreichen, um sie weiter ambulant durchführen und abrechnen zu können. Seit Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes 2012 können diese Leistungen, die jetzt als "spezialärztliche" bezeichnet werden, auch von niedergelassenen Ärzten erbracht werden.


Regressionsmodelle am besten geeignet
Um den ersten Fragenkomplex zu beantworten recherchierte das IQWIG weltweit Publikationen. Insgesamt konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler 32 Primärstudien (retrospektive Beobachtungsstudien), 6 systematische Übersichten und 3 methodische Beiträge einbeziehen. Wie sie dabei feststellten, sind Ansätze, die individuelle Patientendaten mithilfe von bestimmten Regressionsmodellen modellieren, prinzipiell am besten geeignet, Schwellenwerte für Mindestmengen zu bestimmen.

Gegensätzliche Effekte bei wichtigen Endpunkten
Zum zweiten Fragenkomplex, die Auswirkungen von Mindestmengenregelungen auf die Behandlungsqualität, konnte das IQWiG 10 Studien auswerten. Diese basierten vor allem auf administrativen Krankenhausdaten und auf Krankenhausbefragungen. Insgesamt stuft das IQWiG die Studienlage als schlecht ein. Denn die wenigen verfügbaren Studien haben zumeist ein sehr hohes Verzerrungspotenzial und sind deshalb wenig aussagekräftig. Was die Auswirkungen auf Sterblichkeit, Beschwerden und Folgekomplikationen sowie Notwendigkeit erneuter medizinischer Eingriffe betrifft, zeigten die verfügbaren Studiendaten gegensätzliche Effekte. Ein einheitlicher Trend ließ sich daraus jedenfalls nicht ableiten. Keine einzige Studie befasste sich mit den qualitätssichernden oder -steigernden Auswirkungen von Mindestmengen in Hinblick auf diejenigen medizinischen Leistungen, die bislang in Deutschland ambulant im Krankenhaus durchgeführt und abgerechnet werden konnten.

Zum Ablauf der Berichtserstellung
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hatte das IQWIG beauftragt, den Bericht in einem beschleunigten Verfahren, als sogenannten Rapid Report zu erarbeiten. Im Unterschied zum sonst üblichen Prozedere werden hier keine Vorberichte veröffentlicht. Zwar wird eine Vorversion des Berichts extern begutachtet, es entfällt aber die Anhörung, bei der alle Interessierten Stellungnahmen abgeben können. Der Bericht wurde Ende Mai 2012 erstellt und an den Auftraggeber versandt.

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