Wissen für Entscheider – Wir lesen kma! . G K g a l e d o m a y b d e s o P . o t o h P k c o t S – m o c . e b o d a . k c o t s / e t e k k o t s © l e t t i i i l r e V e m e h T g r o e G e d t s i s t n e m e n n o b A s e d r e t e b n A i . e g a r f n A f u a e s i e r p s d n a l s u A d n u - n e t n e d u t S . d n a s r e V . l g z z d n u . t S w M . l k n i ) D ( – ) t n e m e n n o b a s e r h a J s e h c i l n ö s r e p ( o r u E 3 6 1 . t z z r ü f n e t f e H 6 n i r h a J o r p a m k n e b a g s u A 8 K m i u a r F ; s l e d o m y b d e s o P . o t o h P k c o t S – m o c . e b o d a . k c o t s / s s e n i s u B y e k n o M © e p p u r G : s e g a m i i g n w o l l i o f g n i s u e m e h T y b d e s o p m o c s a w e g a m i e h T Jetzt Vorteile sichern! Lesen Sie eine der führenden meinungs bildenden Zeitschriften in der Gesundheits wirtschaft und bleiben Sie am Puls Ihrer Branche. Mit kma sind Sie immer aktuell über Themen im und um das Unternehmen Krankenhaus informiert: Manager und Marktpartner, Prozesse und Technologien, Best & Worst Practice werden für Sie umfassend analysiert und kommentiert. Ihre Vorteile mit einem klinikweiten Abonnement · ein Abo – ein Preis: nutzerunabhängiger Online-Zugang für den gesamten Standort · unbegrenzter Zugriff auf das komplette Archiv · 1 Printheft pro Standort · lesen Sie auf jedem Endgerät, egal wo sie sind – auch Offline · einfache und schnelle Suchmöglichkeit Vermeiden Sie lange Umlaufzeiten der Print-Ausgaben und lassen Sie Ihre KollegInnen gleich mitlesen. Mit dem institutionellen Abonnement profitieren Sie in Ihrer gesamten Klinik von kma. Jetzt informieren unter thieme.de/kma-abo kmaKlinik Management aktuellModellregion LausitzUniversitätsmedizin in CottbusKrankenhausreformBald keine Kinderchirurgie mehr?www.kma-online.de • 28 Euro 30. Jahrgang • Februar 2025THIEMEMANAGEMENT AWARD„Managerin des Jahres 2024“ ist Dr. Susanne Ozegowski.Den Preis der „Senkrechtstarterin" erhält Dr. Nora Schorscher.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform ZUKUNFT DER KLINIKLANDSCHAFT Erfolgsfaktoren im neuen Leistungsgruppensystem Die Krankenhausreform soll Leistungsangebote und Klinikstandorte reduzieren, unterstützt durch eine Finanzierungsreform. Eine bessere Finanzierung gelingt jedoch nur bei Leistungskonzentration. Ohne diese bleibt die wirtschaftliche Lage vieler Häuser unverän- dert. Dieser Text beleuchtet grundlegende strategische Aspekte zur Positionierung eines Krankenhauses innerhalb der neuen Rahmen- bedingungen. Die bislang genutzte Krankenhausplanungssprache (Fachabteilungen und Betten) wird durch eine Krankenhausplanung nach bundeseinheitlichen Regeln ersetzt, die sich auf Leistungsgruppen (LG) stützt. Die LG werden in Zukunft die „Lizenz zur Abrechnung“ darstellen. Stationäre Leistungen dürfen dann nur noch in dem Umfang abgerechnet werden, der von den Planungsbehörden in Form von LG dem jeweiligen Krankenhausstandort im Feststellungbescheid zugewiesen wurde. Das bundesweite LG-System, das nominell auf dem in Nordrhein-Westfalen (NRW) entwickelten LG-System basiert, wurde durch die Entwicklung eines zertifizierten LG-Groupers vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) weiter und differenzier- ter ausgestaltet – womit es vom NRW-System abweicht. Außerdem wurden fünf weitere LG im Zusammenhang mit dem Krankenhausversorgungsver- besserungsgesetz (KHVVG) zu den 60 somatischen NRW-LG festgelegt, von denen aber zunächst nur die LG „Spezielle Traumatologie“ Relevanz in Bezug auf Fallzahlzuweisungen haben wird. Während über die Namen und Qualitäts- kriterien der 65 LG politisch entschieden wurde, wird die für die Auswirkungen der Krankenhausreform maßgebliche Definition und Hierarchie der LG durch das InEK festgelegt. Das im SGB V verankerte LG-System (§ 135e Abs. 4 SGB V) soll nur übergangsweise bis zum Inkrafttreten einer gesonderten Rechts- verordnung gelten. Der Koalitions vertrag sieht zunächst eine Einschränkung auf die 60 somatischen NRW LG und die LG „Spezielle Traumatologie“ sowie medizi nisch sinnvolle Änderungen der Leistungs- und/oder Qualitätsvorgaben der resultierenden 61 LG vor. Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf aktuell (Mai 2025) bekannte LG-System des § 135e Abs. 4 SGB V bzw. die Anla- ge 1 zum SGB V sowie den LG-Grouper des InEK. Es ist politisch weitgehend unumstritten, dass zukünftig LG zur Krankenhausplanung eingesetzt werden sollen. Die weiteren Instrumente des KHVVG, wie beispiels- weise die Vergütungsreform, die die LG mit einer temporär von der Leistungs- mengenentwicklung abgekoppelten Sockelfinanzierung („Vor haltefinanzierung“) verbinden will, sind jedoch noch nicht praxistauglich ausgereift und stehen wei- terhin erheblich in der Kritik. Es erscheint nicht unwahrscheinlich, dass Anteile der Reform durch die neue Regierung wieder aufgehoben oder umgestaltet werden 6 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Hinblick auf ähnliche Leistungsangebote (Synergien), hinsichtlich der Nachfrage, wirtschaftlichen Darstellbarkeit und weiterer Aspekte. Im Ergebnis entsteht ein mit LG hinterlegtes Medizinkonzept, das im Krankenhaus planungsverfahren für den Krankenhausstandort möglichst durchgesetzt werden sollte. Zusammen mit den weiteren Marktteilnehmern in einer Region sollte möglichst optimal die Versorgungsnachfrage gedeckt werden, ohne wesentlich darüber hinauszugehen. Weiter bestehende Überkapazitäten würden den Wettbewerb perpetuieren mit dem Risiko einer suboptimalen Auslastung von für die Versor- gung notwendigen Vorhaltungen (insbesondere Personal) mit negativen Aus- wirkungen auf die Betriebskostenrefinanzierung der Krankenhäuser bzw. ihrer einzelnen Leistungsangebote. Ein in der Region mit den anderen Krankenhäusern abgestimmtes Leistungsangebot kann dagegen zur Spezialisierung einzelner Krankenhausstandorte führen – bei gleichzeitig komplementärer Vorhaltung der für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Leistungen und Vermeidung von redundanten Leistungsangeboten sowie Überkapazitäten. ˃ Die Kooperationen von Leistungserbringern untereinander mit einer gezielten Patientensteuerung in die jeweils adäquaten Leistungsange- bote werden zukünftig immer mehr Bedeutung bekommen. In diesem Kontext sind bestehende oder geplante regionale Krankenhausunter- nehmen mit mehreren Standorten deutlich im Vorteil, weil sie ein Medizinkonzept unter Einbeziehung aller ihrer Standorte entwickeln können. Im Rahmen der Positionsanalyse ist auch die Systemrelevanz der Leistungsangebote zu prüfen. Systemrelevanz Jedes Krankenhaus ist dazu angehalten, für sich den Grad seiner Systemrelevanz zu ermitteln. Dieser wird sehr stark vom Leistungsangebot, von Erreichbarkeits- kriterien und von der Wettbewerbssituation sowie insbesondere vom Umfang der Notfallversorgungsmöglichkeiten beeinflusst, wobei sich tendenziell größere Krankenhäuser besser als systemrelevante Krankenhäuser qualifizieren als kleinere Krankenhäuser mit einem eingeschränkten Leistungsangebot. Eine Ausnahme stellen hochspezialisierte Fachkliniken dar. Diese Aussage gilt insbesondere für städtische Regionen, in denen mehrere Krankenhäuser wettbewerblich ihre Leistungen anbieten. Hier wirken die Erreichbarkeitskriterien weniger als im länd- lichen Bereich, in dem zum Teil längere Strecken durch die Patienten überwunden werden müssen, um eine adäquate Krankenhausversorgung und insbesondere eine Notfallversorgung in Anspruch zu nehmen. Die Systemrelevanz kann an der Grund- und Regelversorgung sowie der Notfall-, Herzinfarkt-, Schlaganfall-, unfallchirurgischen Versorgung sowie besonderen Al- leinstellungsmerkmalen festgemacht werden. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nennt Erreichbarkeitskriterien für die LG „Allgemeine Innere Medizin“ und „Allgemeine Chirurgie“ („Grundversorgung“) mit 30 Pkw-Fahrzeitminuten und für alle anderen LG mit 40 Pkw-Fahrzeitminuten (§ 6a Abs. 4 KHG). Diese Erreich- barkeitskriterien sind, auch weil sie nur im Kontext der Möglichkeit der Nutzung von Ausnahmeregelungen genannt werden, mehr im Sinne von Richtwerten und weniger im Sinne von verbindlichen Fahrzeitgrenzen zu verstehen. Gerade im ländlichen Bereich müssen hier Abstriche gemacht werden, wenn es sich um dünn besiedelte Gebiete handelt. Auch kann für einige LG eine deutlich höhere Fahrzeitgrenze akzeptiert werden (z. B. Transplantationen, komplexe elektive 8 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Unabhängig von den konkreten Abhängigkeiten im LG-System, die sich auch noch durch die zur Festsetzung der endgültigen LG-Systems und der Qualitätskriterien notwendige Rechtsverordnung des BMG ändern können, ist es selbstverständlich sinnvoll, bei der Standortausrichtung auch weitere Synergien in der Vorhaltung zu beachten. LGs sollten so gebündelt werden, dass Vorhaltungen möglichst ausgelastet werden können. Eine Vorhaltung, die einer besondere Betrachtung bedarf, ist die Notfallaufnahme. Notfallversorgung Bei der strategischen Zukunftsausrichtung muss auch die bereits in erster Lesung vom Bundestag verabschiedete Reform des Rettungswesens und der Notfallversorgung (NotfallGesetz – NotfallG) mitgedacht werden.1 Auch wenn dieses Gesetz dem Diskontinuitätsprinzip zum Opfer fiel, ist die dringliche Notwendigkeit der Reform unter allen Akteuren unbestritten. Auch die neue Regierung strebt, aufbauend auf dem vorliegenden Gesetzentwurf, zügig eine Umsetzung an. Es war geplant, sogenannte integrierte Versorgungszentren (INZ) einzurich- ten, in denen die Notfallversorgung des Krankenhauses und die ambulante Notfall versorgung des vertragsärztlichen Bereichs gemeinsam stattfinden. Der Gesetzentwurf beabsichtigte auch eine Reform der Steuerung von Notfall patien- ten, indem bundesweit einheitliche integrierte Leitstellen (ILS) eingerichtet werden, die für die Koordination von Notfällen zuständig sind. Einige Notfälle sollten zukünftig nicht mehr ausschließlich über den Rettungsdienst in Kranken- häuser gebracht, sondern teilweise bereits am Ort des Geschehens abschließend versorgt werden. Für die Anzahl der benötigten INZ in Deutschland wurden in den vergangenen Jahren von verschiedenen Akteuren unterschiedliche Zahlen genannt. Diese gehen von 200 bis 730 (Simulation des GKV-Spitzenverbands) aus.2 Der Gesetzentwurf spricht von 700, was halbwegs realistisch den Bedarf widerspiegeln dürfte. Deutschland verfügt über 294 Landkreise und 107 kreisfreie Städte. Wenn un- terstellt wird, dass in den meisten Kreisen nur ein INZ etabliert wird, bleiben für die kreisfreien Städte je nach Größe im Durchschnitt rechnerisch zwei bis drei INZ über. Mit großer Wahrscheinlichkeit kann daher nicht jedes Haus, was aktuell eine G-BA-Notfallstufe hat (ca. 1 000), ein INZ bekommen – zumal hierfür bei Weitem nicht genügend Kassenärzte zur Verfügung stehen. Es gibt in deutschen Kranken- häusern bereits etwa 550 Notdienstpraxen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), die bei ausreichendem Personal zu INZ weiterentwickelt werden könnten. Für Krankenhausstandorte ohne KV-Notdienstpraxen dürfte es hingegen schwerer werden, diese Strukturen noch aufzubauen. Auch die KV spürt den wachsenden Personalmangel und es wird zunehmend schwieriger, in ländlichen Gebieten freiwerdende Vertragsarztsitze zu besetzen. Dies betrifft vor allem den Bereich der Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung. Dadurch gibt es nicht genügend Ärzte, um die KV-Notfalldienste angemessen zu besetzen und die KV-Optionen für eine Mitwirkung an INZ werden eingeschränkt. Im Ergebnis ist aber trotzdem davon auszugehen, dass insgesamt weniger Notfälle – und diese selektiver – bei den Krankenhäusern mit INZ eintreffen werden. Aus den INZ werden zudem weniger Notfälle stati- onär aufgenommen. Alle Krankenhäuser sind aber weiterhin verpflichtet, auch Notfälle zu behandeln. 10 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Mindestvorhaltezahlen Das Gesetz schreibt vor, dass für jede LG sogenannte Mindestvorhaltezahlen (MVHZ) festgelegt werden sollen (§ 135f SGB V). Krankenhäuser erhalten demnach keine Vorhaltefinanzierung für diese LG, wenn sie die noch festzulegenden MVHZ unter- schreiten – auch wenn ihnen diese LG zugewiesen wird (§ 8 Abs. 4 Satz 5 KHEntgG). Es würde damit deutlich schwieriger, diese Leistungen wirtschaftlich zu erbringen, womit die MVHZ einen starken, additiv strukturverändernden Einfluss entwickeln können. Für die erste Festlegung und Weiterentwicklung von MVHZ soll das IQWiG (Ins- titut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen) eine allgemeine Methodik zur Erstellung solcher Empfehlungen entwickeln und dann „wissen- schaftliche Empfehlungen“ abgeben. Dabei sollen die vom IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) veröffentlichten Bewertungen aus dem Bundes-Klinik-Atlas vom IQWiG berücksichtigt werden. Angedacht ist weiter, dass das InEK auf diesen Empfehlungen aufbauend eine Auswirkungsanalyse anfertigt. Die endgültige Festlegung der MVHZ soll durch eine im Bundesrat zustimmungspflichtige Rechtsverordnung des BMG auf Grundlage der Empfehlungen des IQWiG, der Auswirkungsanalyse des InEK und weiterer Faktoren erfolgen. Geplant ist, die Rechtsverordnung erstmals bis zum 12. Dezember 2025 mit Wirkung zum 1. Januar 2027 zu erlassen. Das Instrument der MVHZ besitzt für viele LG weder eine qualitative noch eine wirtschaftliche Rationale und erscheint verfassungsrechtlich zumindest fragwürdig. Für Leistungsgruppen mit bestehen- den G-BA-Mindestmengen entsteht eine unnötige Redundanz. Das Instrument ist daher zu Recht sehr umstritten und könnte durch die neue Regierung wieder aufgegeben werden. Aus diesem Grund ist die Einbeziehung der MHVZ derzeit nur eingeschränkt in die strategische Zukunftsplanung möglich. Es lässt sich bereits jetzt feststellen, dass insbesondere LG, die derzeit schon eine niedrige Fallzahl aufweisen, in dieser Hinsicht gefährdet wären. Onkochirurgische Eingriffe Der im Gesetz vorgesehene Ausschluss von Krankenhäusern mit wenigen onkochi- rurgischen Eingriffen in noch zu bestimmenden Indikationsbereichen soll durch die Nichtfinanzierung dieser Leistungen an Standorten mit den geringsten Fallzahlen in Deutschland erfolgen (§ 40 KHG in Verbindung mit § 8 Abs. 4 Satz 6 KHEntgG). Das InEK ist beauftragt, die Fallzahlen nach Vorarbeiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu onkochirurgischen Indikationen aus den Daten nach § 21 KHEntgG des Jahres 2023 zu ermitteln und die Stand- orte absteigend nach Fallzahl zu sortieren. Im Anschluss daran soll festgestellt werden, welche Krankenhausstandorte mit der geringsten Fallzahl zusammen 15 % der gesamten Leistungen im betreffenden Indikationsbereich erbringen. Viele onkochirurgische Leistungen sind nicht in separaten LG abgebildet, sondern Bestandteil von LG, die zahlreiche weitere Leistungen umfassen, wie etwa die LG „Allgemeine Chirurgie“, „Neurochirurgie“ oder „Urologie“. Das hätte zur Folge, dass Krankenhausstandorte, obwohl sie den Versorgungsauftrag für eine LG vom Land und eine Vorhaltefinanzierung erhalten, innerhalb der LG bestimmte onkochi- rurgische Eingriffe nicht mehr vergütet bekämen. Bis Anfang Juni wurden jedoch weder die differenzierte Liste der Indikationsbereiche (Frist war 30. April 2025) noch die Listen der Krankenhausstandorte, die zukünftig die Leistungen nicht mehr abrechnen dürfen (Frist war 31. Mai 2025), veröffentlicht. 12 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Prüfung der wirtschaft- lichen Aussichten • Steht die Inanspruchnahme des Leistungsangebots in einer guten Relation zu den Personalkosten, insbesondere im ärztlichen Be- reich und einer wirtschaftlichen Effizienz? • Lässt sich dieser Leistungsbereich ausweiten und somit die Kosten- Erlös-Relation verbessern? • Wird es gelingen, für diesen Leis- tungsbereich dauerhaft die vorge- gebenen Personalanforderungen zu erfüllen? • Ist dieses spezifische Leistungsan- gebot auch für andere Leistungs- bereiche am Standort oder als Kooperation mit anderen Stand- orten im Sinne einer Synergie sinnvoll und deshalb dauerhaft weiter vorzuhalten? • Können durch eine Verlagerung des Leistungsbereichs an einen anderen Standort, Vorhaltungen besser ausgenutzt werden und medizinisch inhaltliche sowie wirtschaftliche Synergieeffekte entstehen? Whitepaper ▶ Krankenhausreform wohnortnahe medizinische Versorgung von Patienten, in denen verschiedene Dienstleister interdisziplinär und interprofessionell zusammenarbeiten können. Ein Allgemeinkrankenhaus kann gemäß dem Niedersächsischen Krankenhausgesetz (NKHG) als RGZ zur kurzstationären Versorgung in den Krankenhausplan aufge- nommen werden, wenn es als Nachfolgeeinrichtung eines Krankenhauses betrieben wird, das am 1. Januar 2023 im Krankenhausplan verzeichnet war. Abhängig vom Konzept des RGZ können sowohl Hausarztpraxen als auch fachärztliche Praxen in ein RGZ integriert werden. Im April 2023 wurde das erste RGZ im Landkreis Osnabrück ins Leben gerufen.3 Verbesserung der Wirtschaftlichkeit Für viele Leistungen ist es sinnvoll, größere Einheiten für die Leistungserbringung zu schaffen, in denen die Kosten für die Bereitstellung – insbesondere durch die Vorhaltung von Personal – in einem angemessenen Verhältnis zu den Einnahmen aus den Behandlungen stehen, um die Wirtschaftlichkeit zu verbessern bzw. zu sichern. Durch die zunehmende Diversifizierung der Leistungsangebote in Krankenhäusern in den letzten Jahren entstanden oft kleine Leistungseinheiten mit eigenen Leitungsstrukturen, Vertretungen und Oberärzten, die heute eine ungünstige Kosten-Erlös-Relation aufweisen. Jede Leistungseinheit, gerade in spezialisierten Bereichen, sollte unter dem As- pekt der wirtschaftlichen Aussichten selbstkritisch hinterfragt werden. Eventuell können Leistungsangebote trägerintern oder -übergreifend konzentriert werden, um aus zwei oder vielleicht sogar drei kleineren Einheiten eine größere Einheit zu formieren und damit eine wirtschaftliche Leistungserbringung auch zukünftig sicherzustellen. Mögliche strategische Optionen Für die strategischen Zukunftsüberlegungen eines Krankenhauses ergeben sich grundsätzlich drei verschiedene Varianten, die jedoch noch in weiteren Mischfor- men resultieren können: Option 1: Weiter so wie bisher. Dieser strategische Ansatz beinhaltet die Beantragung aller LG, die sich aus dem bisherigen Leistungsangebot und den bisher erbrachten Leistungen der Krankenhausstandorte ergeben. Dazu muss für jede einzelne LG geprüft wer- den, ob die Voraussetzungen für eine Beantragung erfüllt sind, zum Beispiel die Erfüllung der Qualitätskriterien oder insbesondere bei Fachkrankenhäusern die Hoffnung auf die Nutzung einer Ausnahmeregelung durch die Planungsbehörde besteht. Option 2: Anpassung des Leistungsspektrums an den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und die Rahmenbedingungen für die zukünftige Versorgung wie zum Beispiel der Erreichbarkeitskriterien unter Einbeziehung des wett- bewerblichen Umfeldes in den jeweiligen vergleichbaren LG. Die Betrachtung des Leistungsspektrums der weiteren Häuser in der Region hilft bei der Einschätzung, inwieweit diese bzw. ihre Leistungsangebote erfolgreich in die Zukunft geführt werden können. Diese Analyse kann unter Zugriff auf die öffentlich verfügbaren medizinischen Qualitätsberichte erfolgen, die jedoch mit erheblichem Zeitverzug veröffentlicht werden. 14 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Standortdefinition wurde inzwischen in das Gesetz übernommen. Insbesondere in Gebieten, wo die freigemeinnützige Trägerschaft ausgeprägter ist, müssen teilweise konfessionelle Barrieren sowie die Grenzen zwischen konfessionellen und kommunal geführten Krankenhäusern überwunden werden. Dafür gibt es Beispiele, wie zum Beispiel die Verschmelzung des evangelischen Krankenhauses und des katholischen Dreifaltigkeitskrankenhauses in Lippstadt, einer Stadt mit 69 000 Einwohnern. Erst mit der Verschmelzung gelingt es dort, ein Zukunfts- konzept für die Medizin umzusetzen, was die redundante Leistungserbringung weitgehend reduziert, sodass sich beide Krankenhausstandorte bezüglich ihres Leistungsangebots komplementär ergänzen und dadurch die Wettbewerbssitu- ation deutlich reduziert wird. Solche Fusionen mit der Bildung von regionalen Krankenhausunternehmen werden zunehmen. Durch Fusionen können sich auch weitere positive Auswirkungen für die Zukunft ergeben. So werden ggf. mehr Mindestvoraussetzungen und Auswahlkriterien im LG-System erfüllt und/oder eine höhere G-BA-Notfallstufe erreicht. Resultierende Standorte sind eher für die Einrichtung eines INZ prädestiniert. Auch berufsgenossenschaftlicher Vorgaben (VAV, SAV), G-BA-Richtlinien oder Kriterien für Zertifizierungen (Krebszentren, EPZ, CPU, etc.) können häufig einfacher erfüllt werden. Verbund als Zukunftsoption Die Zukunft der Krankenhäuser liegt wahrscheinlich in regionalen Krankenhaus- unternehmen, deren Ziel es ist, den wirtschaftlichen Betrieb durch Balancierung der verschiedenen Leistungsangebote zwischen den einzelnen Standorten nach medizinisch-inhaltlichen und wirtschaftlichen Kriterien zu sichern. Wenn mehrere regionale Träger ihre Krankenhausunternehmen fusionieren, lassen sich aus der Perspektive eines zukünftig gemeinschaftlichen Unternehmens medizinisch und wirtschaftlich viel besser sinnvolle Strukturierungen der Leistungsangebote zwi- schen den zu erhaltenden Krankenhausstandorten vornehmen als in getrennten Trägerschaften. Redundanzen in den Leistungsangeboten sind besser zu reduzieren und der Personaleinsatz kann standortübergreifend erfolgen. Auch im Sekundär- und Tertiärbereich (z. B. Einkauf, Apotheke, Labor, Facility- Management, Personalmanagement, Verwaltung etc.) ergeben sich Optimie- rungspotenziale mit positiven wirtschaftlichen Effekten. Innerhalb regionaler Trägergruppen können Leistungen auf einzelne Standorte konzentriert werden, sodass die Leistungserbringung dem Gesamtunternehmen nicht verloren geht. Teilweise führt das auch dazu, dass einzelne Krankenhausstandorte innerhalb der Trägergruppe aufgegeben werden müssen, um im Ergebnis die verbleibenden Standorte zu stärken und zukunftssicher zu machen. Mit einer geeigneten Patientensteuerung kann es gelingen, möglichst viele Patienten im regionalen Krankenhausverbund zu versorgen, wenn auch nicht immer an jedem Standort. Nicht zu unterschätzen ist auch die Möglichkeit, ärztlichem und nicht- ärztlichem Nachwuchs attraktive Aus-, Fort- und Weiterbildung anzubieten. Durch Rotationen zwischen den Standorten lässt sich die volle Weiterbildung im ärztlichen Bereich einfacher und attraktiver realisieren als bei notwendigen Trägerwechseln mit neuen Arbeitsverträgen und Probezeiten. Obwohl diese Überlegungen nicht neu sind, gewinnen sie im Kontext der geplanten Krankenhausstrukturreform und der ökonomischen Situation von Krankenhäusern an Bedeutung. 16 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved. Leistungsgruppen Bewertungsmaßstab 1. Welche medizinischen Kollektive werden welchen LG zugeordnet? (wie bei den DRGs sollte man sich nicht durch die textliche Benen- nung der LG in die Irre führen lassen) 2. Wird es gelingen, dauerhaft die Qualitätsvoraussetzungen (Per- sonal und Vorhandensein abhän- giger LG) für diese LG zu erfüllen? Welche Kooperationen sind hierfür notwendig? 3. Ist zum Erhalt der LG an mei- nem Krankenhausstandort ein Personalaufbau notwendig und besteht die realistische Chance, das notwendige Personal über die Leistungsmenge refinanzieren zu können? 4. Können LG mit Nachbarkranken- häusern getauscht werden mit dem Ziel, größere Leistungs- mengen in einzelnen LG und eine optimalere Auslastung der Vorhaltung zu erreichen? Dieses Ziel sollte auch das Partnerkran- kenhaus durch den Tausch errei- chen können. 5. Welche Leistungscluster (zum Beispiel Onkologie) sollen in Zu- kunft am Krankenhaus vorhalten werden? Besteht die realistische Chance, die dafür notwendigen LG an meinem Krankenhausstandort zu kumulieren? 6. Bestehen realistische Chancen, ein INZ zugewiesen zu bekommen? Welche LG müssen dafür sinnvol- lerweise erhalten oder aufgebaut werden?

Whitepaper ▶ Krankenhausreform angelegt, sollen nicht vorrangig große Krankenhäuser die zukünftige Versorgung gestalten. Vielmehr lag der Fokus auf Kooperationen der Standorte im Sinne einer gestuften Versorgung. Daher wird die Umsetzung der neuen Krankenhausplanung über LG in NRW bei den meisten Häusern nicht dazu führen, dass alleinig als Folge der Nichtzuweisung von bestimmten LG diese Häuser in existenzbedrohende wirt- schaftliche Situationen kommen werden. Es erfolgt zwar eine Konzentration von Leistungen, aber kaum eine Verringerung von Standorten und Leistungsmengen. Damit würde in NRW wahrscheinlich auch die Wirkung der Umverteilung von Vorhaltebudgets überschaubar bleiben und könnte kaum zu einer verbesserten Finanzierung in den meisten Krankenhäusern führen. Lediglich die Kosten könnten ggf. durch Skaleneffekte verringert werden. Die Entscheidungen des NRW-Gesundheitsministeriums resultieren in einer Kon- zentration der Leistungsangebote in spezialisierten LG mit teilweise schmerzhaften Einschnitten für die Krankenhäuser und ihr Personal. Die Aberkennung bisher erbrachter Leistungen führt zu deutlichen Veränderungen in den betroffenen Krankenhäusern. Teilweise müssen Krankenhäuser in der Folge einzelne Abtei- lungen schließen (z. B. Gefäßchirurgie) oder auch die Wirtschaftlichkeit einer Abteilung kritisch hinterfragen. Wurden einem Haus mit einer Kardiologie, zum Beispiel die LG „EPU/Ablation“ und „Kardiale Devices“ nicht zuerkannt, muss es trotzdem fünf vollzeitäquivalente Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie vorhalten und mit den Leistungen der LG „Interventionelle Kardiologie“ sowie weiteren in der LG „Allgemeine Innere Medizin“ verorteten kardiologischen bzw. internistischen Leistungen auslasten, um die Wirtschaftlichkeit zu sichern. Wenn das nicht gelingt, ist eventuell ein Verzicht auf den kompletten kardiologischen Leistungsbereich zu erwägen. Die Häuser stehen damit zum Teil vor schwierigen Entscheidungen bis hin zur Schließung von Standorten. Krankenhäuser, die die spezifischen LG zugewiesen bekommen haben, können hingegen in diesen LG mit Leistungssteigerungen rechnen, sofern die eigenen Kapazitäten hierfür ausreichen. Ein wesentliches Qualitätskriterium der LG ist die geforderte fachärztliche Ausstattung. Geräte lassen sich kaufen und geforderte Prozesse etablieren. Fehlendes Personal ist schwerer zu rekrutieren und kann kurzfristig ausfallen. Da die Angaben des Standortes zur Erfüllung der Qualitätskriterien vom medizi- nischen Dienst überprüft werden sollen, ist es wichtig, dass die Realität mit den Angaben übereinstimmt. Die Personalverfügbarkeit ist volatil und keinesfalls eine stabile Größe. Der Nachweis der Erfüllung der Qualitätsanforderungen für jede LG inklusive der fachärztlichen Anforderungen sollte sehr ernst genom- men werden. Die LG stellen den Versorgungsauftrag dar. Der Verlust einzelner LG kann aufgrund der Verknüpfung der LG untereinander auch zum Verlust weiterer LG führen. Bei der Umsetzung der neuen Krankenhausplanung gemäß KHVVG kann eine grundsätzliche Orientierung an der bereits abgeschlossenen Umsetzung in NRW erfolgen. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass jedes Bundesland unterschied- liche Strategien der Umsetzung verfolgen kann und sich die Strategien auch unterscheiden müssen, weil die Länder unterschiedliche Strukturen aufweisen. Flächenländer wie zum Beispiel Niedersachsen oder Mecklenburg-Vorpommern sind mit NRW nicht direkt vergleichbar und werden nach anderen Kriterien die Zukunftsstrukturierung der Krankenhausversorgung vornehmen. Mit den Me- tropolregionen Hamburg und Bremen, die direkt an das Bundesland angrenzen, 18 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Dieser Aspekt muss bei sämtlichen Analysen in den medizinischen Einrichtungen sowie den sich daraus abzuleitenden strategischen Entscheidungen berücksichtigt werden. Insbesondere ist hervorzuheben, dass viele Leistungen, die im NRW-System der LG „Allgemeine Innere Medizin“ zugeordnet sind, im bundesweiten LG-System den LG für die Spezialsierungen der Inneren Medizin wie den LG „Komplexe Gas- troenterologie“, „Komplexe Nephrologie“, „Komplexe Pneumologie“, „Komplexe Rheumatologie“ und „Komplexe Endokrinologie und Diabetologie“ zugeordnet werden. Krankenhausstandorte, die nicht die Qualitätsanforderungen für die LG für die Spezialsierungen der Inneren Medizin erfüllen – meist drei zusätzliche fach- ärztliche Vollzeitäquivalente (VZÄ), werden kaum den Versorgungsauftrag erhalten und dürfen diese Leistungen gemäß der LG-Definitionen nicht mehr abrechnen. Eine vergleichbare Situation ergibt sich in der LG „Allgemeine Chirurgie“ für die LG „Plastische Chirurgie“ sowie die LG „Kinder- und Jugendchirurgie“. Die neue LG „Komplexe Traumatologie“ wird mit Fällen belegt, die zuvor im NRW- System häufig der LG „Allgemeine Chirurgie“ zugeordnet waren. Viele Krankenh- ausstandorte, insbesondere mit orthopädischer Ausrichtung, werden zumindest Einzelfälle in dieser sehr „sensitiv“ definierten LG aufweisen. Sie stellt besondere Anforderungen an die Vorhaltung, insbesondere in Bezug auf die Facharztausstattung. Es werden wahrscheinlich nur wenige Krankenhausstandorte die Mindestvoraus- setzungen für diese LG erfüllen und zukünftig diese Leistungen abrechnen dürfen. Es ist auch zu beachten, dass gemäß der NRW-Regelung sowie der KHVVG-Regelung Notfälle von der Beschränkung des Versorgungsauftrags über die LG-Zuweisungen ausgenommen sind, bislang jedoch noch nicht Fälle mit unerwarteter Therapie- erweiterung wie in NRW. Nicht verlegbare Notfälle dürfen und müssen an jedem Krankenhaus behandelt werden. Ein weiterer zu berücksichtigender Aspekt ist die geänderte Zuteilung der LG zu Standorten bei internen Verlegungen in Kranken- hausunternehmen mit mehreren Standorten unter einer Institutskennzeichnung (IK-Nummer). Die Zuordnung zur LG erfolgt im LG-Grouper des InEK bei LG mit Falldefinition über den behandelnden Standort und bei LG, deren Definitionen auf dem Fachabteilungsschlüssel basieren, nach dem längsten Fachabteilungs- aufenthalt am Standort mit der längsten Verweildauer. Im NRW-System erfolgte die Zuweisung stets nach dem entlassenden Standort. Die Zuweisung über den bundesweiten LG-Grouper führt häufig zu sinnvolleren Standortzuweisungen, weil LG- und Standortzuweisung nun kohärenter aufeinander abgestimmt sind. All diese Änderungen können auch Auswirkungen auf die Zuweisung der geplanten Vorhaltebudgets haben, obwohl daraus nach derzeitiger Bewertung keine erkenn- baren Nachteile für das gesamte Krankenhausunternehmen resultieren würden. Bedeutung des Fachabteilungsschlüssels Aus der Nutzung des Fachabteilungsschlüssels bei der Zuordnung der Fälle zu den LG resultiert eine krankenhausindividuelle LG-Zuordnung. Identisch behandelte und kodierte Fälle (z. B. in der Gastroenterologie, Pneumologie, Nephrologie, Rheumatologie oder in der Schmerzmedizin) werden abhängig vom am individu- ellen Krankenhausstandort genutzten Fachabteilungsschlüssel in unterschiedliche LG gruppiert. Das wirkt sich auch auf die unterschiedlichen Fallzahlen in den LG aus. So ist beispielsweise die Fallzahl in der LG „Komplexe Gastroenterologie“ an Standorten, die keinen spezifischen Fachabteilungsschlüssel der Gastroentero- logie nutzen, deutlich niedriger als an Standorten mit spezifischem Fachabtei- lungsschlüssel. Den LG „Komplexe Nephrologie“, „Komplexe Rheumatologie“ 20 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Nicht unerwähnt bleiben darf die Problematik, die durch über krankenhaus- individuelle Fachabteilungsschlüssel gesteuerte LG-Zuordnung in Bezug auf die geplanten Mindestvorhaltezahlen entstehen würde. Würden Standorte mit und ohne Zuordnung über den Fachabteilungsschlüssel nach der Fallzahl gerankt, würden bei identischer Leistungserbringung möglicherweise Standorte ohne spezifischen Fachabteilungsschlüssel früher ausscheiden als Standorte mit einem spezifischen Fachabteilungsschlüssel. Dies dürfte kaum vermittelbar und auch juristisch schwer durchsetzbar sein. Fehlanreize kann die LG-Zuordnung nach längster Verweildauer auch auf das kran- kenhausinterne Verlegungsmanagement auslösen. Patientensteuerung Eine Konzentration der Leistungsangebote führt meist zu längeren Anfahrts- wegen für die Patienten und wird eventuell auch Wartezeiten zur Folge haben, da durch eine Konzentration auch das Versorgungsangebot reduziert werden könnte. Wartezeiten sehen wir heute schon aufgrund des zunehmenden Fach- kräftemangels und der dadurch eingeschränkten Versorgungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern, gerade für hochspezialisierte Leistungen wie zum Beispiel onkologische Operationen. ˃ Um Engpässe zu vermeiden, wird eine intelligente Patientensteue- rung notwendig sein. Dies beginnt zunächst bei den Transport- und Rettungsdiensten, die gezielt die Standorte anfahren müssen, die für die Versorgung den Versorgungsauftrag (LG) und aktuell noch Ver- sorgungskapazitäten besitzen. Das ist nicht trivial, da nicht bei jedem Notfallpa tien ten von vornherein erkennbar ist, welche Versorgung bzw. LG er im Detail benötigt. Zusammenfassung Krankenhäuser müssen sich ausführlich mit dem LG-System, den Qualitätsan- forderungen für die verschiedenen LG und den Rahmenbedingungen, in die das LG-System integriert ist, beschäftigen. Die LG können nicht mit dem DRG-System oder anderen Klassifikationssystemen verglichen werden, da komplexe Verbindun- gen zwischen den LG bestehen und das Vorhandensein bestimmter LG an einem Krankenhausstandort eine Voraussetzung für die Erfüllung der Qualitätsanforde- rungen bei anderen LG darstellt. Die neue Regierungskoalition bekennt sich im Koalitionsvertrag zur Weiterführung der Reform und strebt eine Fortentwicklung einer qualitativen, bedarfsgerechten und praxistauglichen Krankenhauslandschaft „aufbauend auf der Krankenhausreform der letzten Legislaturperiode“ an. Die Gesetze zur Notfall- und Rettungsdienstreform sollen „auf den Weg“ gebracht und die sektorenunabhängigen Fallpauschalen (Hybrid-DRGs) weiterentwickelt sowie „umfassend“ ermöglicht werden. Es ist nicht sicher, dass ein Krankenhaus seinen aktuellen Leistungsumfang beibehalten kann, wenn die neue Krankenhausplanung umgesetzt wird. Der medizinstrategischen Ausrichtung für die Zukunft wird daher eine besondere Bedeutung zukommen. Insbesondere ist abzuschätzen, wie sich die stationä- ren Fallzahlen unter Berücksichtigung der sich verändernden Nachfrage (z. B. Bevölkerungsentwicklung) und der veränderten Leistungserbringung (Hybrid- DRGs, Ambulantisierung etc.) in den einzelnen LG im Einzugsgebiet entwickeln werden. 22 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

m u i r e t s i n m a l i i z o S . s d N © Wir müssen so ehrlich sein und erkennen, dass wir die letzten 20 Jahre die Refinanzierung der Krankenhäuser – gerade von Länder­ seite – haben schleifen lassen. Dr. Andreas Philippi, Minister für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Gleichstellung in Niedersachsen Whitepaper ▶ Krankenhausreform REFORMPROJEKT NIEDERSACHSEN Wir brauchen neue Strukturen – im Bund und im Land Mit der Krankenhausreform sollen Strukturen effizienter, die Finanzie- rung nachhaltiger und die Versorgung für Pa tien tinnen und Patienten qualitativ hochwertiger werden. Doch was bedeutet das konkret für Niedersachsen? Welche Kliniken müssen um ihre Zukunft bangen, und wie stellt die Landesregierung eine wohnortnahe medizinische Versorgung sicher? Über diese und weitere Fragen hat kma mit dem niedersächsischen Gesundheitsminister Dr. Andreas Philippi gesprochen. Herr Dr. Philippi, das Projekt Krankenhausreform läuft in Niedersachsen schon seit 2019. Wie kam es dazu, dass Sie sich so früh auf den Weg in die Transformation der Krankenhausland- schaft gemacht haben – noch weit vor dem Bund? Die Unzufriedenheit mit dem DRG-System, das zu befundorientiert – oder bes- ser gesagt: als zu gewinnorientiert – gesehen wird, schwelt bei uns schon seit Jahren. Es gab Kliniken, die sich fokussiert haben auf Operationen und Behand- lungen, mit denen sie Geld verdienen konnten. Zwischen 2012 und 2016 kam es in Niedersachsen so zum Beispiel dazu, dass sich Kliniken auf Endoprothetik spezialisiert haben. Das hat seinerzeit zu Überlegungen im niedersächsischen Landtag geführt, eine Enquetekommission zur Sicherstellung der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung in Niedersachsen zu gründen. 2019 war es dann so weit: Die Kommission wurde gegründet und nahm ihre Arbeit auf. Der Unterschied zu Karl Lauterbachs Regierungskommission, die Ende 2022 ins Leben gerufen wurde: Während in der Regierungskommission hauptsächlich akademische Experten saßen, waren bei uns im Land neben Abgeordneten auch Verbandsvertreter vertreten, wie zum Beispiel aus der Pflege, der Ärztekammer oder der Krankenhausgesellschaft – es gab also eine breite Einbindung der Praxis. Wir haben die Kommission mit allen Akteuren besetzt, die in irgendeiner Weise damit zu tun haben, wie man die medizinische und pflegerische Versorgung in einem Flächenland wie Niedersachsen neu aufstellen bzw. abbilden kann. Auch die absehbaren Probleme mit dem Hausärztemangel und überlasteten Notaufnahmen hat die Enquetekommission mitgedacht. In weit über 60 Sitzun- gen wurde zusammen überlegt, wie das Niedersachsen der Zukunft medizinisch aussehen kann. Uns ist dann recht schnell klargeworden, dass wir eine neue Struktur brauchen. Damals war jedoch von den heute gesetzten Leistungsgruppen noch nichts zu ahnen. Daher haben wir die Krankenhäuser in drei verschiedene Kategorien eingeordnet: Häuser der Grund- und Regelversorgung, Schwerpunkt- versorger und Maximalversorger. Hinzugekommen sind noch die von uns als Regionale Gesundheitszentren benannten kleinen Einheiten von bis zu 20 Betten, 24 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Und wir merken ja bereits jetzt, wie schwer sich das InEK tut, die Tätigkeiten diesen 65 Leistungsgruppen zuzuordnen und den Grouper dafür zu definieren. Statt im September wurde dieser erst Ende Januar vorgelegt. Ich gehe fest davon aus, dass wir dieses System auch stetig weiterentwickeln müssen. Apropos Leistungsgruppen: Es gab im Vorfeld der Reform nicht nur Uneinigkeit der Akteure bei den Leistungsgruppen. Die Zusammenarbeit in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zum KHVVG war ja von Anfang an – nennen wir es – konfliktbehaftet. Wie kam es, dass der Graben zwischen Bund und Ländern dann immer tiefer wurde? Es war von Beginn an eine Forderung aus dem Kreis der Landesminister, dass wir bei dem Reformvorhaben eng zusammenarbeiten, weil die Länder für die Organisation und zum Teil ja auch für die Finanzierung zuständig sind. Wir haben die Weiterentwicklung der Gesundheitspolitik als gemeinsamen Prozess betrach- tet, den wir auch gemeinsam gestalten müssen. Und genau daran hat sich der Konflikt entsponnen. Denn Minister Lauterbach hat dies leider nicht immer vorgelebt. Dennoch haben wir es im Sommer 2023 geschafft, ein Eckpunktepapier zu ver- handeln, an dem sich der Referentenentwurf des BMG orientieren wollte. Dort hatten wir Dinge festgelegt, die für uns in den Ländern grundlegend waren. Damit sind wir in die politische Sommerpause gegangen und vermuteten, dass wir daran im Herbst weiterarbeiten. Doch dann folgte kein Gesetzentwurf zum Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), sondern zum Trans- parenzgesetz. Das hat den Zeitplan durcheinandergewirbelt und völlig falsche Prioritäten gesetzt. Das habe ich auch deutlich kritisiert. Letzten Endes hängt uns dieser Fehler noch immer nach. Dieses unabgestimmte Vorgehen hat zu erheblichen Konflikten zwischen Bund und Ländern geführt. Hinzu kam, dass ein Jahr später ein von allen 16 Ländern einstimmig konsentiertes Papier, in dem wir Länder unsere Anforderungen an das KHVVG nochmals dem BMG mitgeteilt haben, nahezu unberücksichtigt blieb. Und dann kam Lauterbach zu Beginn 2024 mit dem Transformationsfonds um die Ecke. Er schien damit die Länder einmal mehr zu überrumpeln. Ja und nein. Die Diskussion, wie wir die Transformation unserer Krankenhaus- landschaft finanzieren, kam bereits im Sommer 2023 erstmals auf. Wir müssen so ehrlich sein und erkennen, dass wir die letzten 20 Jahre die Refinanzierung der Krankenhäuser – gerade von Länderseite – haben schleifen lassen. Als ich Gesundheitsminister in Niedersachsen wurde, ist dieses von mir angepran- gerte Versäumnis bei Ministerpräsident Stephan Weil glücklicherweise auf offene Ohren gestoßen und wir haben uns – zusammen mit dem Finanzminister – hin- gesetzt und für Niedersachsen drei Milliarden Euro ab dem 1. Januar 2024 für die Förderung der Kliniken zur Verfügung gestellt, die sukzessive in den kommenden zehn Jahren hier verbaut werden können. Hinzu kommen jetzt noch die Gelder aus dem Transformationsfonds. 26 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform erklären und somit hier auch für andere Häuser in anderen Bundesländern einen Ausweg verhandeln. Zudem habe ich in jeder Versorgungsregion mit den Stakeholdern Gespräche vor Ort geführt und transparent über den aktuellen Stand der Gespräche in Berlin informiert. Gemeinsam haben wir dann auch ausgeführt, welche Auswirkungen das KHVVG an dem jeweiligen Punkt für die Versorgung vor Ort bedeutet. Ein Beispiel: Gibt es in der Region 18 Krankenhäuser, von denen 16 Hüft-OPs anbie- ten, haben wir geschaut, wer dort der Leistungsträger ist. Am Ende hat sich zum Beispiel herausgestellt, dass 4 % der 16 Häuser 80 % der Operationen vornehmen. Wir haben versucht, allen im Land klarzumachen, wie wichtig diese Reform ist und dass wir nur mit Zusammenlegungen und Schließungen bzw. Spezialisierung die Qualität der Behandlung halten können – bei sinkenden Personalzahlen. Das hat viel zur Beruhigung der Betroffenen beigetragen. Ich habe mit meinem Ministerium ebenso überlegt, wie wir der Bevölkerung die Angst nehmen können, dass auf einmal auch ihr Krankenhaus weg ist. Der Fokus bei der Argumentation lag darauf, dass die Notfallversorgung weiter funktioniert. Die NKG hat jüngst verlautbaren lassen, dass 50 % der Kliniken in Niedersachsen, explizit wird von 40 bis 50 Kranken häusern gesprochen, Angst vor der Insolvenz haben. Ist diese Einschätzung realistisch? Ich kann diese Aussage aus Sicht des Verbandes nachvollziehen. Ich persönlich sehe es jedoch nicht so, dass in diesem Land die Hälfte aller Häuser von der Insolvenz bedroht sind. Ja, es gibt zweifellos Häuser, denen es nicht gut geht und bei denen eine Insolvenz nicht ausgeschlossen werden kann. Das liegt aber nicht an der aktuellen Politik, sondern daran, dass sie jahrelang nicht in der Lage waren, sich auf etwas Neues einzustellen oder finanziell schlecht gewirtschaftet haben. Es gibt auch ein paar Kliniken, die Schwierigkeiten aufgrund des KHVVG haben werden, aber einige haben sich auch schon auf den vorhin beschriebenen Weg gemacht und legen sich zusammen oder wandeln sich um. Am Ende wird es vielleicht nicht mehr alle 139 Klinikstandorte geben, aber flächendeckend wird künftig sogar eine bessere Versorgungsqualität gewährleistet – auch wegen der Zentralisierung. Sie haben aber auch gegen die Facharztquote gewettert. Bundesgesundheitsminister Lauterbach hat mit Vorstellung der Rechtsverordnung zum Transformationsfonds einmal mehr deutlich gemacht, dass es hier keine Absenkung geben wird. Wie reagieren Sie darauf? Ich habe von Anfang an klargestellt, dass wir uns bei der Anzahl der Fachärzte bei gewissen Leistungsgruppen einfach der Realität stellen müssen. Ich kann Minister Lauterbach verstehen, er will so die Qualität der Versorgung verbessern. Sollten die Vorgaben aus Berlin jedoch weiter bestehen, fehlen uns 1 400 Ärzte allein in Niedersachsen. Ich habe lange genug selbst als Facharzt an Kliniken gearbeitet und plädiere hier für etwas mehr Praktikabilität. Statt fünf Fachärzten würde es in der ein oder anderen Leistungsgruppe ausreichen, wenn vier Fachärzte am Klinikum beschäftigt sind. 28 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform EFFIZIENTE MITTELSTEUERUNG Neue Finanzierungslogik für die stationäre Versorgung Die Kliniklandschaft steht vor einem tiefgreifenden Wandel. Nieder- sachsen setzt auf Standortkonzentration, Spezialisierung und gezielte Finanzierungsanpassungen. Die Krankenkassen unterstützen eine Reform, die Versorgungsqualität sichert, Fehlallokationen vermeidet und eine wirtschaftlich tragfähige Krankenhauslandschaft schafft. Ausgangssituation Die Corona-Pandemie hat weltweit die Gesundheitssysteme an ihre Belastungs- grenzen gebracht. In Deutschland wurden nach der Pandemie – getrieben durch eine verstärkte Ambulantisierung – vor allem strukturelle Defizite im Krankenhaus- Sektor offensichtlich. Neben den demografischen Herausforderungen und dem dadurch bedingten Fachkräftemangel hat sich der Handlungsdruck in der Folge des Ukraine-Krieges sowie geopolitischer Krisen verschärft. Überdurchschnittliche Tariferhöhungen sowie hohe Inflation und Energiepreise erhöhen den finanziellen Druck auf die Krankenhäuser deutlich. In den Jahren 2020 bis 2022 kam es zu starken Fallzahl-Einbrüchen in Höhe von bundesweit durchschnittlich 13 %1. Das Vor-Pandemie-Niveau wurde in den Folgejahren nicht wieder erreicht. Aktuell liegen die Fallzahlen auf dem Niveau 2002 / 2003 (vor DRG-Einführung). e l l ä F - H K 1 700 000 1 600 000 1 500 000 1 400 000 1 300 000 GKV Niedersachsen: somatische Krankenhaus-Fälle (HR aus AOKN-Daten) −13 % + 2 % +1,5 % Ambulantisierungs- potenzial 2019 2020 2021 2022 2023 2024* Corona-Hilfen 1,75 Mrd. Euro + Energie- u. Inflationshilfen 410 Mio Euro (Nds.) Anzahl KH-Fälle Somatik (* = Prognose) Strich: Bettenzahl / Somatik 33 500 33 000 32 500 32 000 31 500 31 000 30 500 30 000 Quelle: Daten der AOK Niedersachsen (AOKN) 30 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved. n a P - l H K . t l n e t t e B l i e t n A

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Drei Großprojekte mit einem „Grüne-Wiese-Ansatz“ wurden bereits auf den Weg gebracht: In Ostfriesland entsteht ein neues Zentralklinikum in Uthwerdum, das n e s h c a s r e d e N K O A © i © AOK Niedersachsen die Kliniken in Emden, Norden und Aurich bündelt. Im Landkreis Diepholz werden die Standorte Bassum, Diepholz und Sulingen in einem Neubau in Twistringen zu- sammengeführt. Und im Heidekreis entsteht in Fallingbostel ein neues Klinikum, das die Standorte Walsrode und Soltau vereint. Auch das Klinikum der Region Hannover (KRH) hat im Rahmen seiner Medizinstra- tegie 2030 eine Bündelung von Leistungen und die Neuausrichtung der Standorte beschlossen. Weitere Beispiele für dieses vorausschauende Handeln sind die Zusammenführung der Krankenhäuser in Lohne und Vechta am Standort Vechta, die Zusammenlegung der Standorte Neu-Mariahilf und Göttingen-Weende in Göttingen-Weende sowie die Integration der Orthoklinik Lüneburg in das Klinikum Lüneburg. Auch im Landkreis Osnabrück zeichnen sich neue Konzentrations- und Kooperationsentwicklungen der großen regionalen Anbieter ab. Diese Aufzählung ließe sich noch weiter fortsetzen. Allerdings haben die Analysen zur Vorbereitung der Dialogveranstaltungen auch den Handlungsbedarf und das Konzentrationspotenzial, bezogen auf die jeweili- ge Versorgungsregion, aufgezeigt. Hierzu wurde die Verteilung der Fälle auf die unterschiedlichen Kliniken einer Versorgungsregion betrachtet. Deutlich wird, dass aktuell oft nur wenige Häuser 80 % der Leistungen einer Leistungsgruppe erbringen.5 In nahezu allen Versorgungsregionen ist insbesondere ein Konzentrationspotenzial für die Leistungsbereiche Endoprothetik, Gefäßmedizin und Viszeralchirurgie erkennbar. Die nachfolgende Grafik zeigt beispielhaft das Ergebnis für die Versorgungsregion Hannover. Hier sieht man, dass in den endoprothetischen Leistungsgruppen LG023 bis LG025 80 % der Fälle von acht Krankenhäusern erbracht werden, die Fälle ins- gesamt aber auf 15 bzw. 16 Krankenhäuser verteilt sind. 50 % der Krankenhäuser übernehmen damit die Versorgung 80 % aller Fälle in diesen Gruppen. 32 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Umgekehrt hätte jedoch das BMG die Auswirkungsanalyse früher, für einen deutlich größeren Adressatenkreis und professioneller zugänglich machen können. Wer einen solch fundamentalen strukturellen Veränderungsprozess anschiebt, sollte auch für die nötige Transparenz sorgen, um die Akzeptanz und das Verständnis für die Wirkung der Reform zu stärken. Ermittlung der Leistungsgruppen je Krankenhaus-Standort Grundsätzlich kann zunächst festgestellt werden, dass es eine hohe Übereinstim- mung der Leistungsgruppen-Zuordnung vom NRW- zum bundesweiten Modell gibt. In einigen Leistungsgruppen (zum Beispiel Verschiebung von Fällen der Leistungsgruppe „Frauenheilkunde“ + Leistungsgruppe „Allgemeine Kinder und Jugendmedizin“ in Leistungsgruppe „Perinataler Schwerpunkt“) gibt es größere Leistungsgruppen-„Wanderungen“, die aber nachvollziehbar sind. Von den fünf neuen Leistungsgruppen wird lediglich eine Leistungsgruppe („Spezielle Traumatologie“) in landesweit ca. 4 000 Fällen ausgelöst – das entspricht einem Anteil von 0,28 % bezogen auf alle Krankenhaus-Fälle in Niedersachsen. Die vier übrigen neuen Leistungsgruppen („Infektiologie“, „Spezielle Kinder- und Jugend- chirurgie“, „Spezielle Kinder- und Jugendmedizin“, „Notfallmedizin“) konnten vom InEK (noch) nicht fallbezogen zugeordnet werden und enthalten somit keine Fälle. Die Leistungsgruppe „Intensivmedizin“ wird – wie in NRW – ebenfalls durch den InEK-Leistungsgruppen-Grouper nicht fallbezogen vom Grouper ausgelöst. Die Leistungsgruppe „Darmtransplantation“ (LG058) wird in Niedersachsen nicht ausgelöst – weil es in niedersächsischen Krankenhäusern 2023 tatsächlich keinen Fall gab. Die Leistungsgruppe „Komplexe Endokrinologie und Diabetologie“ (LG002) wird niedersachsenweit nur in elf Fällen erreicht. Hier liegt die Ursache mögli- cherweise in einer abweichenden Fachabteilungsverschlüsselung. Das Problem der unterschiedlichen Fachabteilungsverschlüsselungen in den Bundesländern und damit einhergehende unterschiedliche Leistungsgruppen-Zuordnungen für gleiche Fälle wird voraussichtlich durch die Grouper-Logik des InEKs gelöst werden. Darstellung der Versorgungsbedeutung und Erreichbarkeit Die bundesweit definierten Erreichbarkeitsniveaus (30 bzw. 40 Minuten, je nach Leistungsgruppe) werden in allen volumenstarken Leistungsgruppen mit sehr hohen Erfüllungsgraden erreicht (Bandbreite 95 bis 100 %). Diese Erreichbarkeit verschlechtert sich bei einer Umverteilung der Fälle, die (bundesweit) 5 % des Gesamtfallzahl-Niveaus ausmachen, nur geringfügig (Ausnahme HNO) in der Bandbreite 93 bis 100 %. Würde man beispielsweise die Fälle der Krankenhäuser mit den 5 % geringsten Fallmengen in der Leistungsgruppe „Interventionelle Kardiologie“ auf die nächsterreichbaren Krankenhäuser mit höheren Fallzahlen dieser Leistungsgruppe verteilen, würden anstatt 99 % immer noch 97,9 % der Bevölkerung in Niedersachsen innerhalb von 30 Minuten ein für diese Leistungs- gruppe geeignetes Krankenhaus erreichen. 34 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Anteil der Vorhaltevergütung an der Gesamt-Vergütung (ohne Pflege)* 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % ) x i m e s a C ( M C - t m a s e G n a M C - e t l a h r o V l i e t n A 0 5000 10 000 15 000 20 000 25 000 Casemix-Punkte *Darstellung ohne Leistungsgruppen „Allgemeine Innere“ (34 %) und „Allgemeine Chirurgie“ (38 %). Quelle: AOK Niedersachsen Die Grafik veranschaulicht die Vorhaltekostenanteile der einzelnen Leistungsgrup- pen (jeder Punkt repräsentiert eine Leistungsgruppe). Dabei zeigen sich deutliche Unterschiede, die primär auf zwei Faktoren zurückzuführen sind: 1. Sachkostenanteile: Die gesetzlich normierten Vorhaltekosten werden auf die Fallkosten ohne Sachkosten berechnet. Da die durchschnittlichen Sachkosten der DRGs innerhalb der Leistungsgruppen variieren, ergeben sich zwangsläufig unterschiedliche Vorhaltekostenanteile. 2. Pflegekostenanteile: Die Pflegekosten werden auf die Gesamt-Vorhaltekosten angerechnet. Unterschiedliche Pflegekostenanteile je Leistungsgruppe führen somit zu unterschiedlichen (Rest-)Vorhaltekostenanteilen. Volumenstarke Leistungsgruppen weisen in der Regel einen Vorhaltekostenanteil von etwa 30 bis 35 % auf (bezogen auf die Gesamtvergütung ohne Pflege). Leis- tungsgruppen mit geringeren Vorhaltekostenanteilen zeichnen sich entweder durch hohe Pflegekostenanteile (zum Beispiel Perinatalzentrum mit 18 % Vorhal- tekostenanteil) oder hohe Sachkosten (zum Beispiel Cochlea mit 11 % Vorhalte- kostenanteil) aus. Besonders hohe Vorhaltekostenanteile (41 bis 43 %) finden sich in der Frauenheilkunde, Senologie und plastischen Chirurgie wieder. Die folgende Grafik zeigt, wie sich das Vorhaltevolumen auf die unterschiedlichen Leistungsgruppen verteilt: 36 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Die Auswirkungsanalyse des BMG ermöglicht zwar Simulationen mit Mindestvor- halte-%-Werten, die auch eine Umverteilung von Vorhalteergütungen simulieren können. Aber sie liefert in Bezug auf eine realistische Größenordnung für die jeweiligen Leistungsgruppen keine Erkenntnisse. Mindestvorhaltung / Wirtschaftliche Fallzahlen Um eine fundierte Diskussion über die notwendige Fallzahl pro Leistungsgruppe zu ermöglichen, ist es essenziell, die wirtschaftlichen Aspekte zu berücksichtigen. Unsere Analysen zeigen, dass eine „wirtschaftliche Fallzahl“ – die Anzahl der Fälle, die ein Krankenhaus benötigt, um die strukturellen Voraussetzungen finanzieren zu können – ein entscheidender Faktor für die Qualität und die finanzielle Stabilität der Versorgung ist. Die Ermittlung dieser Fallzahlen erfordert jedoch detaillierte Informationen über die Strukturanforderungen der einzelnen Leistungsgruppen, die in der BMG-Analyse fehlen. Durch eine Analyse der DRG-Verteilung und mit Hilfe der InEK-Kostenmatrix konnten erste Schätzungen für die ärztlichen Kostenanteile je Leistungsgruppe abgeleitet und daraus eine grobe Schätzung der wirtschaftlichen Fallzahl berech- net werden. Diese Kennzahl ist von großer Bedeutung, da sie den notwendigen Konzentrationsgrad für jede Leistungsgruppe aufzeigt. Der Konzentrationsgrad muss einerseits die Qualitätsanforderungen gewährleisten und andererseits eine wirtschaftlich tragfähige und flächendeckende Versorgung sicherstellen. Die aktuelle Diskussion um die Mindestvorhaltezahlen wird in den kommenden politischen Beratungen zur Rechtsverordnung erneut an Bedeutung gewinnen. Sowohl die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als auch die Krankenhausge- sellschaften vertreten berechtigte Interessen: Die GKV fordert einen adäquaten Qualitätsstandard zur Gewährleistung der Patientensicherheit, während die Krankenhausgesellschaften auf realistisch erfüllbare und finanzierbare Personal- vorgaben drängen. Um eine ausgewogene Lösung zu finden, sollten beide Pers- pektiven bereits bei der Erstellung der Rechtsverordnung berücksichtigt werden. Ziel muss es sein, einen Kompromiss zu finden, der sowohl die Patientensicherheit gewährleistet als auch die wirtschaftliche Existenz der Krankenhäuser sichert. Um das Facharztkriterium zu erfüllen, wurde eine Klausel im Krankenhausver- sorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) eingefügt, die die Anrechnung von Fachärzten auf maximal drei Leistungsgruppen limitiert. Diese Regelung ist noch nicht endgültig durchdacht. So müsste ein Krankenhaus, das zum Beispiel vier endoprothetische Leistungsgruppen erbringt, aufgrund der aktuellen Regelung vier Fachärzte vorhalten, auch wenn es weniger Fälle behandelt als ein Kranken- haus mit drei entsprechenden Leistungsgruppen. Ein Kompromiss könnte darin bestehen, die Anrechnung der Fachärzte je Leistungsbereich (die es im KHVVG jedoch noch nicht gibt) und / oder in Abhängigkeit der Fallzahl / des Casemixes vorzunehmen. Für Niedersachsen beträgt das Umverteilungsvolumen der Vorhaltvergütung bezogen auf einen pauschalen 5 %-Cutoff8 (Simulation einer pauschalen Mindest- vorhaltung von 5 % über alle Leistungsgruppen aller Krankenhäuser bundesweit) ca. 130 bis 140 Millionen Euro. Eine größere Wirkung der Vorhaltevergütung entfaltet sich erst durch Wahrneh- mung der Gestaltungsmaßnahmen des Landes bei der Leistungsgruppenzutei- 38 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform weiterhin zu etablieren. Auch wenn ein Krankenhaus die Qualitätskriterien für bestimmte Leistungsgruppen nicht erfüllt, kann zukünftig ein Versorgungsauf- trag zugewiesen werden, sofern dies zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung zwingend erforderlich ist (und gesetzlich nicht ausgeschlossen ist). Und zu guter Letzt gelten auch weiterhin die bisherigen Regelungen zu den Sicherstel- lungskrankenhäusern fort. In Kombination mit den neuen Regelungen zur Zuweisung der Leistungsgruppen ergibt sich hier allerdings auch ein neues Spannungsfeld. Denn wenn Sicherstellungskrankenhäusern „lukrative“ Leistungsgruppen wegen Nicht- Erfüllung der Qualitätskriterien entzogen werden, erhöhen sich möglicherweise die Sicherstellungszuschläge und die Leistungen müssen im „aufnehmenden“ Krankenhaus trotzdem zu Vollkosten finanziert werden. Umgekehrt können Leistungen möglicher- weise genau dann besonders wirtschaftlich erbracht werden, wenn die Qualitätsan- forderungen nicht vollständig erfüllt werden, weil die Vorhaltung nicht vollständig durch das Krankenhaus zu finanzieren ist – aber die vollen Vorhalteerlöse fließen. Ausblick Die folgende Grafik gibt einen Überblick über den weiteren Regelungsbedarf des KHVVG inklusive einer Integration der längst überfälligen Notfallreform: Regelungsbedarf Rechts-VO K , n d E a I n L Leistungs- gruppen KHVVG R e - s c h t V O § DKG / GKV-SV Trans- formations- fonds Vorhalte- kosten- finanzierung Integrierte Notfallreform Verteilung Zuschläge Retungs- dienst- reform INZ Ver- netzung Leitstellen MD- Prüfung Qualitäts- kriterien Mindest- vorhalte- zahlen Finan- zierung Ausge- staltung Gültig- keitszeit- raum Quelle: Peter / Wagenaar In Kürze wird ein Bedarfsgutachten des Landes Niedersachsen erwartet. Dies wird der Ausgangspunkt für ein von Land, Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen gemeinsam zu entwickelndes Zielbild der Leistungsgruppenplanung sein. Daran schließt sich ein koordinierter und moderierender Prozess zur Abstimmung des Zielbildes mit den Vorstellungen der Einzelkrankenhäuser in den einzelnen Versorgungsregionen an. Selbstverständlich kann auch das Zielbild mit guten Argumenten im Laufe des Prozesses weiterentwickelt werden. Jede vorab erzielte Einigung erspart langwierige juristische Auseinandersetzungen. 40 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform DAVID BOWIE UND DIE KRANKENHAUSREFORM Wie ein Klinikverbund die Leistungsgruppen einführt Auf den ersten Blick haben David Bowie und die Krankenhausreform nicht viel miteinander zu tun. Mit vier seiner bekanntesten, vielleicht auch besten Songs – „Absolute Beginners“, „Changes“, „Under Pres- sure“ und „Heroes“ – lassen sich die Phasen der Vorbereitung auf die Leistungsgruppen jedoch schlüssig gliedern. Aber lesen Sie selbst. Absolute Beginners Die Schwester Euthymia Stiftung (SES) ist Mehrheitsgesellschafterin vier ka- tholischer Krankenhäuser im Nordwesten Niedersachsens. Diese vier Kran- kenhäuser führen insgesamt rund 1 000 Planbetten, haben bei einem Umsatz von ca. 330 Millionen Euro 3 900 Mitarbeiter und versorgen den südlichen Teil der Versorgungsregion Oldenburg – insbesondere die Landkreise Vechta und Cloppenburg. Die Eigenversorgungsquote in diesen Landkreisen, namentlich im Landkreis Vechta, ist sehr hoch. i g n u t f i t S a m y h t u E r e t s e w h c S © Einzugsgebiet der Schwester Euthymia Stiftung. © Schwester Euthymia Stiftung 42 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform zungen für die Erbringung von Leistungsgruppen, ebenfalls nach NRW-Schema, erfüllen (Licensing). Im Grunde genommen haben wir nichts anderes gemacht, als dass wir unsere Krankenhäuser fiktiv über die Landesgrenze verlegt haben. Damit hatten wir folgendes Zwischenergebnis: Für die meisten und die für uns relevanten Leistungsgruppen wurde deutlich, dass wir die Voraussetzungen für die Lizenz zur Erbringung derselben erfüllen. Die denkbaren Leistungsverluste, gemessen in Umsatz, waren nicht zu vernachlässigen, aber auch nicht von existen- zieller Bedeutung. Sofern Voraussetzungen nicht erfüllt wurden, lag dies zumeist an den geforderten fachärztlichen Vorgaben (Vollzeitäquivalente und besondere Qualifikationen). An dieser Stelle wollten und durften wir aber nicht stehenbleiben. Weiterentwicklung verbundintern Wir haben vielmehr ein regionales Versorgungskonzept innerhalb des Verbundes entwickelt und eine Abstimmung mit den umliegenden Krankenhäusern in Angriff genommen. Dieses regionale Versorgungskonzept haben wir sehr simpel gegliedert (siehe Schaubild): Ortsnahe Grundversorgung Erreichbare Notfallversorgung Schwerpunktbildung, Parallelitäten reduzieren Berücksichtigung Interdependenzen zwischen Leistungsgruppen Quelle: Schwester Euthymia Stiftung Ortsnahe Grundversorgung: Hier erfolgte die Zuordnung der Allgemeinen Inneren Medizin, der Allgemeinen Chirurgie sowie der Geriatrie und der Gynä- kologie/Geburtshilfe; auf diesen Gebieten gab und gibt es wenig unmittelbare Handlungsbedarfe. Gut erreichbare Notfallversorgung: Die Notfallversorgung sollte nicht mit der Grundversorgung in einen Topf geworfen werden. Kleinere Krankenhäuser der Grundversorgung bieten die entscheidende Notfallversorgung häufig gar nicht an. Wir haben hier schlicht die Elemente Herzinfarkt (also Invasive Kardiologie), Schlag- anfall (also Stroke Unit) und Trauma zugeordnet. Da in der invasiven Kardiologie fünf Fachärzte als Voraussetzung beschrieben sind, kamen wir an zwei Standorten zunächst an Grenzen; mittlerweile ist diese Thematik positiv abgearbeitet. In der traumatologischen Versorgung sehen wir in jedem Landkreis ein Krankenhaus, das die Notfallversorgungsstufe II bereits vorhält und als VAV-Haus anerkannt ist. Schwerpunktversorgung: Hierbei haben wir unterschieden zwischen Leistungs- gruppen, die gemessen an den ersten beiden Bereichen in Summe relativ niedrige Fallzahlen haben, bei denen insgesamt jedoch der größte Handlungsbedarf be- steht – obwohl, wie oben beschrieben, schon umfangreiche Vorarbeiten erledigt 44 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved. Regionales Versorgungskonzept Oldenburger Münsterland

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Gleichwohl und auch wenn wir mit unseren Hospitälern einen Großteil der sta- tionären Versorgung im Süden unserer Versorgungsregion sicherstellen, ist eine Abstimmung mit benachbarten Krankenhäusern innerhalb und außerhalb der Versorgungsregion ebenso sinnvoll wie erforderlich. Es handelt sich dabei in der Mehrzahl um Stand-alone-Hospitäler, die keinem Verbund angehören. Wir haben Gespräche mit den Geschäftsführungen bzw. Trägern dieser Kranken- häuser aufgenommen. Das Ergebnis: • Zwei Krankenhäuser sahen und sehen keinen Gesprächsbedarf. • Mit zwei Krankenhäusern wurden vertiefende Analysen unter Einbezug ex- terner Berater durchgeführt. Hier könnten sich Abstimmungsmöglichkeiten noch ergeben. • Mit drei Krankenhäusern wurden konstruktive Gespräch aufgenommen, die fortgeführt werden. Wir hoffen, dass die Gesprächsbereitschaft im Zuge der Umsetzung der Kranken- hausreform hier noch zunimmt. Regionales Versorgungskonzept LG = Leistungsnummer St. Josefs-Hospital Cloppenburg Krankenhaus St. Elisabeth Damme St. Franziskus-Hospital Lohne St. Marienhospital Vechta LG 14.1 14.2 14.5/ 25.2 16.1 20.1 28.1 Bereich Endoprothetik Hüfte* Endoprothetik Knie* Wirbelsäuleneingriffe** Bariatrische Chirurgie Urologie Intensivmedizin – Komplex 29.1 Palliativmedizin LG 8.2 Bereich Interventionelle Kardiologie 8.3 Kardiale Devices 12.1 Bauchaortenaneurysma 12.2 12.3 14.1 14.2 14.3 14.4 24.1 28.1 Carotis operativ / interventionell Komplexe periphere arterielle Gefäße Endoprothetik Hüfte* Endoprothetik Knie* Revision Hüftendo- prothese Revision Knieendo- prothese HNO Intensivmedizin – Hochkomplex 29.1 Palliativmedizin LG 3.1 8.2 8.3 14.1 14.2 Bereich Komplexe Gastroenterologie Interventionelle Kardiologie Kardiale Devices Endoprothetik Hüfte* Endoprothetik Knie* 14.3 Revision Hüftendoprothese 14.4 Revision Knieendoprothese Wirbelsäuleneingriffe** 14.5/ 25.2 25.1 Neurochirurgie*** 26.1 Allgemeine Neurologie 26.2 Stroke Unit 26.3 Neuro-Frühreha 28.1 29.1 Intensivmedizin – Komplex Palliativmedizin * Endoprothetik Knie, Endoprothetik Hüfe: Angestrebt ist die Konzentration dieser Leistungen auf die Hauptabteilungen der Krankenhäuser Cloppenburg und Damme. Dies ist mangels OP- Kapazitäten sowie aus budgettechnischen Gründen nicht unmittelbar umsetzbar. Wirbelsäulenchirurgie: Angestrebt ist die Konzentration auf das Krankenhaus Damme. ** *** Neurochirurgie: die Leistungsgruppe ist für das Gesamtgefüge erforderlich und wird neu etabliert Abbildung Schwerpunktversorgung © Schwester Euthymia Stiftung 46 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved. LG 2.1 3.1 4.1 8.1 8.2 8.3 16.2 16.4 16.5 18.1 21.2 21.3 22.2 23.1 24.1 24.2 28.1 Bereich Komplexe Endokrinologie und Diabetologie Komplexe Gastro- enterologie Komplexe Nephrologie EPU/Ablation Interventionelle Kardiologie Kardiale Devices Lebereingriffe Pankreaseingriffe Tiefe Rektumeingriffe Haut- und Geschlechts- krankheiten Ovarial-CA Senologie Perinatalzentrum Level 1 Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin HNO Cochleaimplantate Intensivmedizin – Hochkomplex 29.1 Palliativmedizin

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Für diese Leistungsgruppen wurden Veränderungen (auch im Sinne von Strei- chungen) vorgenommen bzw. – Geriatrie – es sind Modifikationen angekündigt. • Wir haben die Investitionsmaßnahme „Zusammenlegung zweier Krankenhäuser“ unter Finanzierung aus dem Transformationsfond vorangetrieben. Hier waren und sind wir froh über die Verabschiedung der einschlägigen Rechtsverordnung. In Niedersachsen werden seit dem 1. April 2025 die Leistungsgruppen beantragt. Wir streben die Umsetzung unseres Regionalen Versorgungskonzeptes an. Das be- deutet ganz praktisch, dass wir die dort befindlichen Leistungsgruppen beantragen und für einige Leistungsgruppen bezüglich der Leistungszahlen auch diejenigen, die momentan noch von Wettbewerbern erbracht werden, beantragen werden. Natürlich wollen und werden wir uns weiterhin im Vorfeld um eine Abstimmung mit diesen bemühen. Wo wir am Ende stehen, wird die Zukunft zeigen. Die Kernfrage wird sein: geraten wir „under Pressure“, weil es bundes- oder auch landespolitisch erwünscht ist, speziellere Leistungen komplett in die Oberzentren zu verlagern? Oder werden wir, durch regionale Leistungskonzentration und ohne Qualitätskompromisse einzugehen, zu regionalen „Heroes“? Der zweite Song gefällt uns hier natürlich besser. Der Transformationsfonds als wesentlicher Teil der Krankenhausreform könnte mit einer Förderung der baulichen Zusammenlegung der beiden Kran- kenhäuser dazu beitragen. Ulrich Pelster Vorstandsvorsitzender der Schwester Euthymia Stiftung 48 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform KRANKENHAUSSTEUERUNG Leistungsgruppen als Instrument der Krankenhausplanung Das Kernelement des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) stellt die bundesweite Einführung von Leistungsgruppen dar, deren Zielsetzung in der Leistungskonzentration und damit Spezialisierung der Krankenhäuser liegt. In der Konsequenz dürfen Krankenhäuser zukünftig nur noch Leistungen anbieten, für die sie die notwendigen Qualitäts- und Strukturkriterien erfüllen. Die Finanzierung beschränkt sich entsprechend auf die genehmigten Leistungs- gruppen und soll um eine Vorhaltevergütung ergänzt werden. Das Konzept der Leistungsgruppen ist nicht neu, sondern orientiert sich stark an dem vorab veröffentlichten Planungsmodell des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW). Die 60 auf NRW-Ebene definierten Leistungsgruppen wurden von dem Modell des Bundes weitestgehend übernommen und wurden lediglich durch fünf weitere Leistungsgruppen ergänzt. Dennoch stellt die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den Leistungsgruppen auf Bundesebene eine Herausforderung dar und konnte nicht analog zum NRW-System umgesetzt werden. Von NRW-Leistungsgruppen zu Bundes-Leistungsgruppen – nicht so einfach Basierend auf den NRW-Leistungsgruppen hatten Kliniken bereits die Möglichkeit, ihre stationären Behandlungsfälle über die § 21 Abrechnungsdaten mit einer ent- sprechenden Grouper-Software den verschiedenen Leistungsgruppen zuzuordnen. Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) NRW veröffentlichte dazu sowohl die Leistungsgruppendefinitionen als auch die Qualitätskriterien aller NRW-Leistungsgruppen transparent auf ihrer Homepage.1 Da die auf NRW-Ebene definierten Leistungsgruppen sowie die Qualitätskriterien im Wesentlichen in das KHVVG integriert wurden2, könnte bei oberflächlicher Betrachtung angenommen werden, dass eine Überführung des NRW-Modells einschließlich der Ergänzung um die Leistungsgruppe Spezielle Traumatologie (vor Veröffentlichung des Koali- tionsvertrages waren fünf weitere Leistungsgruppen geplant) für die Verwendung im KHVVG unkompliziert darstellbar wäre. Eine nähere Betrachtung zeigt jedoch, dass das als Krankenhaus-Planungssystem entwickelte NRW-Modell in seiner jetzigen Form nicht dazu geeignet ist, alle Anforderungen des KHVVG im Sinne eines Finanzierungsinstruments zu erfüllen. Während das NRW-Modell insbesondere für die Steuerung qualitätsrelevanter Leistungen, d. h. medizinischer Leistungen, die aufgrund ihrer Komplexität an die Vorhaltung bestimmter personeller und struktureller Kriterien gebunden sind, entwickelt wurde und dabei zulässt, dass ein Teil der Behandlungen auch außerhalb des Leistungsgruppensystems geplant werden kann (zum Beispiel Strahlentherapie, Nuklearmedizin), sieht das KHVVG eine eindeutige Zuordnung jedes einzelnen Falles zu einer bestimmten Leistungsgruppe vor. Zudem ist 50 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Schaubild 2 Visualisierung der Struktur- und Qualitätskriterien Erbringung verwandter LG • Unterscheidung in Erbringung am Standort oder in Kooperation • Unterscheidung in Mindest- und Auswahlkriterien Infrastruktur / Sachliche Ausstattung • Abfrage von Medizintechnik (bspw. CT/MRT) oder Endoskopieverfügbarkeiten • Unterscheidung in Mindest- und Auswahlkriterien Personelle Ausstattung • Voraussetzungen hinsichtlich Qualität, Quantität und Verfügbarkeit (Dienstgeschehen) • Unterscheidung in Mindest- und Auswahlkriterien Sonstige Struktur- und Prozesskriterien • u. a. Verweis auf PpUGV, Konsiliarische Erreichbarkeit usw. • Unterscheidung in Mindest- und Auswahlkriterien Quelle: Borchers / Scheunemann Die Anlage 1 des KHVVG zeigt eine Übersichtstabelle aller Leistungsgruppen inklusive der zugehörigen Struktur- und Qualitätskriterien. Darauf basierend zeigt Schaubild 2 die Struktur dieser Kriterien. Es sei darauf hingewiesen, dass die endgültige Leistungsgruppensystematik ein- schließlich der Struktur- und Qualitätskriterien erst durch die Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) festgelegt wird und sich bis dahin durchaus Änderungen ergeben können, die zukünftig zu berücksichtigen sind. Zusätzlich zu den spezifischen Kriterien, die für jede Leistungsgruppe zu erfüllen sind, ist zu beachten, dass die Erbringung einiger Leistungsgruppen die Erbringung anderer Leistungsgruppen mitsamt ihrer Kriterien voraussetzt. Durch die zu prü- fenden Verflechtungen erlangt dieses System eine Komplexität, dessen manuelle Überprüfung mit erheblichem Aufwand verbunden ist. Darüber hinaus tragen weitere Regelungen, die sich auf das notwendige Personal je Leistungsgruppe beziehen, zur Erhöhung der Komplexität des Systems bei. Zum Beispiel zeigt § 135e Abs. 4 (b) SGB V auf, dass Fachärzte für maximal drei Leistungsgruppen aufgeführt werden dürfen. Ausnahmen bilden hier die Leistungsgruppen „Allgemeine Innere Medizin“ und „Allgemeine Chirurgie“. Für diese Leistungsgruppen dürfen die auf- geführten Fachärzte nicht für zusätzliche Leistungsgruppen benannt werden. Es ist jedem Krankenhaus zu empfehlen, die Facharztqualifikationen des ärztlichen Personals strukturiert und aktuell zu erfassen. In der Praxis zeigt sich allerdings häufig, dass insbesondere zusätzliche Facharztbezeichnungen nach der ersten Facharztausbildung den Krankenhäusern nicht immer bekannt sind bzw. nicht offiziell dokumentiert werden. Dies hätte zur Folge, dass kein adäquater Abgleich der Ist-Strukturen mit den Qualitätskriterien erfolgen kann. 52 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Ökonomisch betrachtet, setzt sich die Refinanzierung eines Ärzteteams und der Infrastruktur einer Fachabteilung aus verschiedenen Leistungsgruppen zusam- men. Dies lässt sich am Beispiel der Orthopädie/Unfallchirurgie (siehe Schaubild 3) veranschaulichen. In NRW fand bereits eine starke Konzentration dieser Leistungen mit teils erheb- lichen wirtschaftlichen Folgewirkungen statt. In dem dargestellten Szenario würde dem Beispielkrankenhaus bei einem Wegfall der drei Leistungsgruppen „Endoprothetik Knie“, „Revision Knie“ und „Revision Hüfte“ ein Erlösrückgang im Umfang von 250 Casemix-Punkten (ca. 1,1 Milionen Euro DRG-Erlös) entstehen. Darin enthalten sind Refinanzierungsanteile der Ärzte in Höhe von ca. 275 000 Euro und eine Refinanzierung der medizinischen und nicht- medizinischen Infrastruktur in Höhe von ca. 385 000 Euro. Eine Kostenreduktion im gleichen Umfang ist in der Regel nicht zu erwarten. Die Vorhaltung von medi- zinischem Personal ist durch die Aufrechterhaltung der Dienstreihe, unabhängig der Fallzahlen, häufig nur in einem geringen Maße beeinflussbar. Ebenso sind die Infrastrukturkosten im relevanten Umfang als Fixkosten zu betrachten, die sich nicht verändern lassen. Der Rückgang an Erlösen wird sich daher maßgeblich im Ergebnis widerspiegeln. Die Strategie der betroffenen Krankenhäuser könnte darauf abzielen, die freiwer- denden Kapazitäten in die Erfüllung der verbleibenden Leistungsgruppen einzu- setzen. Durch den Wegfall von Leistungsgruppen beim Wettbewerber und der damit einhergehenden Erhöhung der eigenen Fallzahlen würde dieses Vorhaben begünstigt werden, sodass eine Konzentration der verbleibenden Leistungsgruppen am eigenen Standort stattfindet. Weitere strategische Überlegungen liegen in einer Verstärkung der Zusammenarbeit mit den Mitbewerbern („Koopetition“) in der Region, wodurch Doppelstrukturen abgebaut, eigene Vorhaltekosten reduziert und gleichzeitig die verbleibenden medizinischen Leuchttürme gestärkt werden können. In jedem Fall sind die Kliniken angehalten, ihre Zukunft proaktiv zu gestalten und nicht passiv zu verharren und auf die neuen Feststellungsbescheide zu warten. Medizinstrategie – von der Leistungsgruppenanalyse zum zukunftsfähigen Standortkonzept Die Entwicklung einer Medizinstrategie erstreckt sich von einer detaillierten Analyse der strategischen Erfolgsfaktoren des eigenen Krankenhauses bis hin zur Bewertung dieser Faktoren im Hinblick auf die Umsetzbarkeit des Konzeptes. Durch die staatlich initiierte Neuordnung des stationären Leistungsgeschehens müssen jedoch bisher etablierte Strategien infrage gestellt werden. Während die Strategiefindung in der Vergangenheit über die Vorhaltung von Fachabteilungen relativ „grobkörnig“ erfolgte, ist nun ein dezidierter Blick auf die einzelnen Leistungsbereiche durch die Unterteilung in Leistungsgruppen notwendig. War es in der Vergangenheit bspw. noch ausreichend, die „Allgemein- und Viszeralchirurgie“ als Fachabteilung im Ganzen zu betrachten und mit den leitenden Ärzten das Leistungsportfolio innerhalb des Hauses entsprechend den Qualifikationen des Personals flexibel zu planen, so muss die Strategiefindung nun detaillierter erfolgen. Ein Verlust von komplexen viszeralchirurgischen Eingriffen wie Tiefe Rektumeingriffe, Ösophagus chirurgie, Leberchirurgie würde beispielsweise 54 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Schaubild 5 Medizinstrategie – von der Leistungsgruppenanalyse zum Standortkonzept Portfolioanalyse Leistungsgruppen Markt und Wettbewerb SWOT-Analyse • Bewertung der strategischen Erfolgsfaktoren • Basis Medizin- konzept • „Realitätscheck“ • Erlösrisiken • Kritische Betriebsgröße • Portfolio nach LG • Betriebsgröße • Verfügbarkeit klinischer Infrastruktur • Bilden medizinischer Cluster Quelle: Mustermann und KoKG • Analyse Qualitäts- kriterien • Personalvorhaltung • Apparative Ausstattung • Wirtschaftlichkeits- analyse der LG • Patientenherkunft • Marktanteile • Abgleich Leistungs- portfolien • Abschätzung Folgen KH-Planung Die Analyse der strategischen Erfolgsfaktoren als Basis der Strategiefindung umfasst verschiedene Ebenen und reicht von der beschriebenen Analyse des Leis- tungsportfolios einschließlich der Prüfung der Struktur- und Qualitätskriterien der Leistungsgruppen, über eine Marktanalyse bis hin zur Bewertung der verfügbaren Infrastrukturen und bestehender Vernetzungen im ambulanten und stationären Bereich (Schaubild 4). Die Ergebnisse münden in eine Stärken-Schwächen-Analyse auf Basis des SWOT- Frameworks und einer abschließenden Überführung der Erkenntnisse in das Gesamtkonzept (Schaubild 5). Damit das Gesamtkonzept nicht nur den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen Rechnung trägt, sondern auch die Gegebenheiten vor Ort berücksichtigt, sollte bei umfassenden Leistungsrochaden die vorhandenen Kapazitäten mit dem Bedarf der Leistungsbereiche abgeglichen werden. Dies betrifft insbesondere (Intensiv-)Betten, OP-Kapazitäten und gegebenenfalls weitere Ambulanz- und Sprechstundenräume. Ein gutes Medizinkonzept ist somit nicht nur ein Aushängeschild des Kranken hauses im Sinne der Patientenakquise oder Mitarbeitergewinnung. Vielmehr zeigt es den Verantwortlichen (Chefärzte, Geschäftsführung etc.) die Leitplanken für die zukünftige Entwicklung auf und dient gleichzeitig als Input für eine integrierte Planungsrechnung zur Beurteilung der wirtschaftlichen Tragfähigkeit des Hauses. ▬ Matthias Borchers Geschäftsführender Partner Borchers & Kollegen Managementberatung GmbH Patrick Scheunemann Manager, Borchers & Kollegen Managementberatung GmbH ‣ Quellen 1 MAGS NRW, Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen | Mit Menschen für Menschen., abgerufen am 04. Februar 2025 2 KHVVG, Anlage 1 3 Ärzteblatt, Zuordnung der Leistungsgruppen auf 12 000 Seiten – News – Deutsches Ärzteblatt, abgerufen am 04. Februar 2025 4 Darstellung Borchers & Kollegen auf Basis diverser Ausführungen des InEK, unter anderem Dr. Frank Heimig, 24. Herbstsymposium 2024 in Frankfurt 5 KHVVG, Paragraph 275a 56 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Das Ziel ist, robuste, flexible, resiliente bauliche Strukturen zu schaffen, die Anpassungen bedarfsgerecht zulassen. Die daraus resultierenden baulichen Aspekte und die Rahmenbedingungen des KHVVG verbunden mit den Chancen einer klimaschonenden und -resilienten Bauweise bilden eine anspruchsvolle und komplexe Planungsaufgabe, die auf die Bauherren- und Planungsteams warten. Konzentrationsprozess als Wegbereiter der Transformation Die Notwendigkeit zur baulichen Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft zeigte sich in Niedersachsen bereits 2001 mit Einführung der Fallpauschalen- Systematik. Dem Grundsatz ‚Angebotssicherung vor Standortsicherung’ fol- gend, stellte der Landeskrankenhausplanungsausschuss – unter Vorsitz des für Gesundheit zuständigen Ministeriums Auswahlkriterien für die gezielte Steuerung von Investitionsförderungen auf. Ab 2004 folgte eine Einzelförderung prioritär in Strukturmaßnahmen. Dabei galt: • Abbau von Doppelvorhaltungen im Einzugsgebiet • Fusionen und Betriebsstellenzusammenlegungen haben Vorrang • Vorrang von Projekten mit integrierter Versorgung. Das Ziel war, vorrangig in wirtschaftlich zu betreibende Pflegestationen zu ­investieren­und­bedarfsgerechte­Behandlungs-­und­Pflegekapazitäten­anbieten­ zu können. Die Anzahl der Betten im Land wurde in der Summe beträchtlich abgebaut­und­auf­weniger­Standorte­konzentriert.­Begleitend­wurde­die­Pfle- ge­schrittweise­entsprechend­der­Pflegeintensität­sowie­über­die­Etablierung­ von­Fachpflegen­wie­Geriatrie,­stationäre­Palliativversorgung­und­Früh-Reha­ (Phase B) neugeordnet. In der Intensivmedizin fand eine Aufgliederung u. a. in Intermediate Care, Stroke Unit, Chest Pain Unit statt. Zudem etablierten sich g r u b m u a h c S m u k n i i l K . v E n o i s e l l p a g A © Das Agaplesion Evangelische Klinikum Schaumburg, das 2017 fertigge- stellt wurde, vereint die drei Krankenhäuser aus Rinteln, Bückeburg und Stadthagen unter einem modernen Dach. Es setzt damit einen Mei- lenstein in der medizinischen Versorgung der Region durch innovative Technik und ganzheitliche Patientenbetreuung. © Agaplesion Ev. Klinikum Schaumburg 58 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Im Hinblick auf die Konzentration von Standorten und einer pa tien tenorientierten Planung hat Niedersachsen mit Kontinuität und Beharrlichkeit stabil über zwei Dekaden hinweg einen zukunftsfähigen Weg zur Umstrukturierung seiner Kran- kenhauslandschaft eingeschlagen. Die jetzige Krankenhausreform kann darauf zielführend aufsetzen. Auf diesem Wege haben zahlreiche Konzentrations- und gleichsam Veränderungsprozesse in der Krankenhauslandschaft und auch an den Standorten stattgefunden. Die standortübergreifende Konzentration von Krankenhäusern, die über den Transformationsfonds nachhaltig gefördert wer- den soll, ist in Niedersachsen bereits bauliche Realität. Transformation gestalten – Aufgaben für den Krankenhausbau Die Transformation stellt an die Bauplanung die Aufgabe, Strukturen, Organisation und Prozesse innerhalb eines Krankenhauses sektorenübergreifend und -verbindend und gleichzeitig netzwerkbildend und integrativ zu denken. Die Flexibilisierung im stationär-ambulanten Denken führt dazu, dass Prozesse in der Behandlung und Pflege­unter­dem­Aspekt­einer­Patientenzentriertheit­neu­gedacht­werden.­Wichtige­ Schritte auf diesem Weg sind das integrierte Notfallzentrum (G-BA-Beschlüsse von 2018) und der Ausbau von psychiatrischen und geriatrischen Institutsambulanzen. Gegebenenfalls ist der Bau von spezialisierten tagesklinischen Strukturen eine der maßgeblichen Aufgaben der nächsten Zeit. Die­Transformation­ist­eine­Aufforderung­und­die­Verpflichtung­zugleich,­nicht­ nur Räume und Flächen gegen neue zu tauschen. Alle Prozesse sind in ihren Strukturen und ihrer Organisation zu hinterfragen, ob diese die Zukunft noch abbilden können. Jede Bedarfsplanung muss diese Veränderungsprozesse vorab durchleben; die Behandlungs-, Steuerungs- und Versorgungsstrukturen sind auf den Prüfstand zu stellen, bevor es in eine Bauplanung gegossen werden kann. Bisher galt neben einer prozessual bezogenen Schichtung der Kernfunktionsstellen die Maxime der kurzen Wege für alle Funktionsbereiche. Unter Beibehaltung der Maxime wird in Zentrumsstrukturen konzipiert und geplant. Die Behandlungs- und Pflegeprozesse­sind­mit­folgenden­Zielen­des­KHVVG1 neu zu bewerten: • standortübergreifende Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten ˃ stärkere­Differenzierung­in­Angebot,­Größe­und­Spezialisierung • sektorenverbindende und -übergreifende Versorgungsstrukturen ˃ psychiatrische und geriatrische Institutsambulanzen ˃ sozialpädiatrische Zentren ˃ integrierte Notfallstrukturen • vernetzte Strukturen ˃ Zentren-Bildung komplexer und seltener Erkrankungen, ˃ telemedizinisch mittels robotergestützter Telechirurgie ˃ Ausbildungsstätten. Phasen der Krankenhausbauförderung Strategie Innovation Prozesse Analyse Zielbild Antrag KHG BO- Konzept R + F Programm Machbarkeit Studie Gebäude Planung FA Bau Bauaus- führung Inbetrieb- nahme VN Bau Quelle:­Meyer-Pfeffermann­/­von­Nathusius 60 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform zierte Wege- und Erschließungssysteme. Dies ist hinsichtlich Flächenbedarf und möglicher Synergien in eine Bauplanung einzubeziehen. Klimagerechter Krankenhausbau in Niedersachsen Der Gesundheitssektor verursacht etwa 5 % der Treibhausgasemissionen in Deutsch- land. Im Hinblick auf den fortschreitenden Klimawandel und die nationalen und internationalen klimapolitischen Ziele muss die deutsche Krankenhauslandschaft so schnell wie möglich klimaneutral werden. Die Klimafolgen sind durch eine klimaangepasste Bauweise abzufangen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für den Krankenhausbau bilden die Klimaschutzgesetzgebung des Bundes und des Landes, die europäische Gebäuderichtlinie sowie die Beurteilungskriterien für eine nachhaltige Gebäudeplanung aus dem niedersächsischen Landesbau. Die niedersächsische Landesregierung hat in ihrem Koalitionsvertrag 2022 ver- ankert, die Krankenhäuser auf ihrem Weg zu mehr Klimaschutz und Energieef- fizienz­zu­unterstützen­und­dies­am­Leitbild­des­Green­Hospitals­zu­orientieren.­ Ein entsprechendes Konzeptpapier ist zwischen dem für Gesundheit zuständigen Ministerium und dem niedersächsischen Landesamt für Bau und Liegenschaften abgestimmt­worden­und­findet­Anwendung.­ Unserem baufachlichen Selbstverständnis folgend sieht das Niedersächsische Landesamt­für­Bau­und­Liegenschaften­(NLBL)­es­als­seine­Verpflichtung­an,­neben­ der Zweckerfüllung und den Qualitätsanforderungen (§1 KHG), die Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit (§7 LHO) beachtend, die Bauvorhaben hinsichtlich Resilienz, Robustheit, Ressourcen- und Klimaschutz auf dem Weg zu einem zukunftsfähigen und nachhaltigen Bau und dessen Betrieb beratend zu begleiten. Sichere Energieversorgung für kritische Infrastruktur Krankenhäuser­haben­auch­in­der­Vergangenheit­einen­energieeffizienten­Betrieb­ angestrebt, denn als Großverbraucher schlagen sich die Energiekosten spürbar in den Betriebskosten nieder. Als Teil der kritischen Infrastruktur müssen sich Planung und Betrieb am Grundsatz der Versorgungssicherheit orientieren. Entsprechend dürfen importiertes Öl und Gas nur noch eine untergeordnete Rolle spielen, sowohl aufgrund der Preisinstabilität als auch der unsicheren Versorgungslage. Energieerzeugung vor Ort durch regenerative Energiequellen spielt daher auch bei Krankenhäusern eine wesentliche Rolle und fördert Unabhängigkeit, darf aber nicht zu Abstrichen bei der Versorgungsicherheit führen. Der Umbau der Energieversorgung hin zu einem regenerativen System ist in Niedersachsen­bereits­in­Gang.­Für­den­Landesbau­sieht­die­öffentliche­Hand­den­ Vorrang von regenerativen Energiequellen durch einen entsprechenden Erlass vor. Für Investitionsmaßnahmen des Landes gilt: Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen sind bei der Auswahl der Energieerzeugungsart allein kein hinreichendes Kriterium mehr. Weiterhin gilt mit der Novellierung der Niedersächsischen Bauordnung zum 1.­Januar­2025­unter­bestimmten­Vorrausetzungen­eine­Solarpflicht­für­Dächer­ von Neubauten, die auch Krankenhäuser mit einbezieht. Jede Investitionsmaßnahme des Landes im Krankenhausbau, ob mit oder ohne Bezug zum Transformationsfonds, ist eine Chance, diesen eingeschlagenen Weg hin zu einer klimaneutralen Energieversorgung auf jeder Krankenhausliegenschaft Stück für Stück voranzutreiben. 62 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform bedeutet­aber­auch,­bauliche­Strukturen­zu­schaffen,­die­Klimawandel­bedingten­ Extremwetterlagen wie Starkregenereignissen, Hitze und Hochwasser standhalten und sich an veränderte Umweltbedingungen anpassen können. Bei Krankenhaus- bauprojekten in Niedersachsen hat die Risiko analyse nach Extremwetterereignis- sen dazu geführt, für die Versorgungssicherheit relevante Technik nicht mehr in Untergeschossen zu verorten. Gleichzeitig wurden die Technikbereiche strukturell offen­geplant,­damit­sie­im­Lebenszyklus­des­Gebäudes­mehrmals­dem­technischen­ Fortschritt angepasst werden können. Mit robusten und gleichzeitig anpassbaren Strukturen sind die Krankenhäuser zukunftssicherer und krisenresilienter aufgestellt. Unserem baufachlichen Selbst- verständnis­folgend,­sehen­wir­als­Beratungs-­und­Prüfbehörde­es­als­Pflicht­an,­ Einzelförderungen in dem Sinne baufachlich zu beraten und zu prüfen, dass die Bauvorhaben zukunftssicher nach den Anforderungen des KHVVGs und den be- gleitenden Herausforderungen der Transformation ausgerichtet sind. Darüber hinaus sind uns die Umstellung auf regenerative Energieträger, die Verbesserung der­Energieeffizienz,­das­nachhaltige­Planen­und­Bauen,­eine­pa­tien­tenzentrierte­ Planung, eine verbesserte Klimaresilienz sowie eine erhöhte Elastizität zur Bewäl- tigung von Krisenlagen ein besonderes Anliegen. ▬ Elisabeth­Meyer-Pfeffermann Leiterin Referat Krankenhausbau – KHG, Niedersächsisches Landesamt für Bau und Liegenschaften; Netzwerkkoordinatorin Krankenhausbau der ARGEBAU unter dem Dach der Bauministerkonferenz Thomas Neulen Referent Baufachliche Beratung KHG, Niedersächsisches Landesamt für Bau und Liegenschaften Unter Mitwirkung von Dipl.-Ing. Frauke von Nathusius. ‣ Quellen 1 NKG-Mitteilungen Nr. 739 / 2024 – Fördertatbestände nach dem Transformationsfonds 2 Bauministerkonferenz (ARGEBAU) – Planungshilfe ZNA / Notfallzentren, 2023; PDF-Download erhältlich unter www.bauministerkon- ferenz.de. ‣ Weiterführende Informationen www.bauministerkonferenz.de, unter: Planungshilfen Niedersächsisches Landesamt für Bau und Liegenschaften, Referat Krankenhausbau – Beratungs- und Prüfstelle KHG; www.nlbl. niedersachsen.de, unter: Krankenhausbau 64 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Die Beteiligung aller relevanten Akteure aus dem Gesundheitswesen war für mich ein zentraler Faktor für das Gelingen. Whitepaper ▶ Krankenhausreform Krankenhäuser. Hinzu kommen klare Erreichbarkeitsvorgaben für die Notfallver- sorgung und die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, wie beispielsweise Unterschiede zwischen der ländlichen und städtischen Versorgungsstruktur. Plus: Wir fördern Spezialisierung dort, wo sie sinnvoll ist, bündeln Expertisen und unterstützen die Kooperationen von Krankenhäusern untereinander. Das alles ist bislang einmalig in Deutschland. Nordrhein-Westfalen ist das erste Bundesland, das eine solche Systematik eingeführt hat. Ausgangspunkt für die neue Planungssystematik ist ein umfassendes Gutachten zur Analyse der Krankenhauslandschaft, das von der Landesregierung zum Be- ginn des Prozesses in Auftrag gegeben wurde. Auf dieser Basis wurde der neue Krankenhausplan mit seinen 64 Leistungsgruppen in einem mehrjährigen Prozess gemeinsam mit den Partnern des nordrhein-westfälischen Krankenhauswesens erarbeitet. Die Beteiligung aller relevanten Akteure aus dem Gesundheitswesen war für mich ein zentraler Faktor für das Gelingen. Nordrhein-Westfalen hat sich bei der Krankenhausreform auf Landesebene von Anfang an intensiv mit der Kranken- hausgesellschaft, den Ärztekammern, den Kassen und der Pflege ausgetauscht und die wesentlichen Partner immer eingebunden. Transparenz, gegenseitiges Verständnis und grundlegendes Vertrauen haben den gemeinsamen Planungs- prozess von Beginn an geprägt. Dadurch waren auch alle Krankenhäuser und Krankenhausträger frühzeitig einge- bunden und darüber informiert, welche Auswirkungen die vereinbarte Systematik der Leistungsgruppen und die damit verbundenen Qualitätsvorgaben (beispiels- weise Fallzahlen, Personal, technische Ausstattung) für sie bedeuten werden. Diese Transparenz hat unter anderem dazu geführt, dass der neue Krankenhausplan von allen wichtigen Akteuren einvernehmlich im Landesausschuss für Kranken- hausplanung verabschiedet wurde und dass Krankenhausträger bereits von sich aus Veränderungen vorbereitet haben – zum Beispiel durch Kooperationen mit benachbarten Einrichtungen. Dass die neue Krankenhausplanung für die allermeisten Krankenhäuser eine deutliche Veränderung gegenüber dem Status Quo bedeutet und es daher zu Überprüfungen durch die Verwaltungsgerichte kommen wird, war allen Beteiligten immer klar. Insofern ist es für mich nicht überraschend, dass rund 100 Kranken- häuser von diesem Recht Gebrauch machen und gegen einzelne Entscheidungen der Krankenhausplanung klagen. Es gehört zu den Errungenschaften des Rechts- staats, dass jeder die Möglichkeit hat, Entscheidungen von Behörden vor Gericht prüfen zu lassen. Seit Mitte Dezember letzten Jahres wissen alle Krankenhäuser, welche Leistungen sie ab dem 1. April 2025 anbieten dürfen. Dann beginnt die Umsetzung des neuen Krankenhausplans NRW. Damit sich die Krankenhäuser auf diese tiefgreifende Strukturreform im Gesundheitswesen und die damit einhergehenden Verände- rungen bestmöglich vorbereiten und dabei die Versorgungsqualität gewährleisten können, wurde für bestimmte Leistungsgruppen eine Übergangsfrist bis zum 31. Dezember 2025 vorgesehen. Mit der neuen Krankenhausplanung in unserem Bundesland ist jedoch bei weitem nicht Schluss. Der Krankenhausplan ist ein lernendes System, er wird sich weiter- 66 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Entschließungsantrag eingebracht, mit dem die Bundesregierung beispielsweise aufgefordert wurde, endlich die Refinanzierung der erheblichen Kosten steigerungen aus den Jahren 2022 und 2023 – unter anderem wegen der Inflation – zu ermög- lichen. Der Antrag wurde angenommen, die darin enthaltenen Forderungen werden von der Bundesregierung jedoch bis heute ignoriert. Leidtragende sind die Krankenhäuser und damit letzten Ende auch die Pa tien tinnen und Patienten. Eine „Überbrückungsfinanzierung“, wie sie die Landesregierung Nordrhein-Westfalen und weitere Länder fordern, ist nach wie vor nicht Teil des Gesetzpakets. Das ist bedauerlich, denn viele der Maßnahmen der Bundesreform wirken erst ab 2027. Das ist aber noch eine lange Zeit für alle Krankenhäuser. Ungeachtet dessen hat die geplante Reform der Krankenhausversorgung durch den Bund über das neue KHVVG durchaus das Potenzial, tiefgreifende und notwendige Veränderungen in der Krankenhauslandschaft zu bewirken. Die grundsätzliche Idee der Gesetzesinitiative des Bundes wurde in Nordrhein-Westfalen von Beginn an positiv aufgenommen. Und so wurden im Jahr 2023 Eckpunkte zwischen dem Bundesgesundheitsministerium und fast allen Bundesländern vereinbart, die die Grundlage für die Ausarbeitung eines entsprechenden Gesetzentwurfes werden sollten. Dies verdeutlicht den Willen und die feste Entschlossenheit aller Beteiligten, eine längst überfällige Reform der Krankenhausfinanzierung auf den Weg zu bringen. Ein zentrales Element der bundesweiten Reform ist die Einführung von medizinischen Leistungsgruppen nach nordrhein-westfälischem Vorbild. Den Krankenhäusern soll so unter anderem ermöglicht werden, sich auf bestimmte Behandlungsschwer- punkte zu konzentrieren und sich effektiv zu spezialisieren. Die Grundversorgung soll dabei flächendeckend gewährleistet bleiben. Den möglichen Auswirkungen der Bundesreform auf die neue Krankenhausplanung sehen wir in Nordrhein-Westfalen insgesamt gelassen entgegen. Denn einerseits ist noch nicht das letzte Wort gesprochen; und anderseits sind wir in Nordrhein- Westfalen allen anderen Bundesländern mit unserer neuen Krankenhausplanung weit voraus. Wo andere Bundesländer nun bei null anfangen müssen, können wir auf eine ausgesprochen gute Basis zurückgreifen. Mit der Einführung der neuen Leistungsgruppen plant die Bundesregierung auch eine Änderung des Finanzierungssystems. Das bedeutet eine teilweise Abkehr vom bisherigen System der Fallpauschalen. Durch die Einführung einer Finanzierung von Vorhaltekosten soll erreicht werden, dass die Krankenhäuser nicht mehr so stark um Pa tien tinnen und Patienten konkurrieren müssen wie bisher. Die Versorgung des ländlichen Raumes soll auch dadurch sichergestellt werden. Universitäts- kliniken und vergleichbare Krankenhäuser sollen eine stärker koordinierende Rolle in der Krankenhausversorgung übernehmen. Zeitgleich sieht die Reform vor, die Gesundheitsversorgung stärker sektorenübergreifend zu gestalten, also stationäre und ambulante Versorgung besser zu verzahnen. All diese Ziele teile ich ausdrücklich. Aber: Die konkrete Umsetzung ist (noch) nicht wirklich gelungen. Die Reform kann nach heutigem Stand zwar einige wesentliche und drängende Probleme des deutschen Gesundheitssystems beheben, bleibt aber in der praktischen Umsetzung und den finanziellen Absicherungen zu oft unzureichend oder unklar. Es kann trotz gegenteiliger Beteuerungen des Bundes- gesundheitsministeriums bisher niemand in Euro und Cent ausrechnen, welches Krankenhaus künftig welche finanziellen Mittel erhält. 68 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform Autoren © Timo Lutz / Industriefoto- grafie Lohne Ulrich Pelster (Initiator) ist Vorstandsvorsitzender der Schwester Euthymia Stiftung und verantwortet mehrere Krankenhäuser. Dr. Andreas Philippi ist Minister für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Gleichstellung in Niedersachsen. Karl-Josef Laumann ist Minister für Arbeit, Gesundheit und Sozia- les des Landes Nordrhein-Westfalen. © Nds. Sozialministerium © Ralph Sondermann / Land NRW Prof. Dr. med. Norbert Roeder war über zehn Jahre Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Münster. Der Arzt und Kaufmann gründete die Beratungsfirma Roeder & Partner und ist seither in leitenden und beratenden Funktionen im Gesundheits- wesen tätig. Dr. med. Wolfgang Fiori ist geschäftsführender Partner in der ärztli- chen Beratungsfirma Roeder & Partner. Er ar- beitete vorher 15 Jahre im Medizincontrolling und -management des Universitätsklinikums Münster. Seit 2001 aktive wissenschaftliche Tätigkeit in der DRG-Research-Group. © Privat © privat Dr. Jürgen Peter ist Vorstandsvorsitzender der AOK Nieder- sachsen. Arbeitet seit 1996 dort und steht seit 2005 als Vorstand an deren Spitze. Jan Wagenaar ist Geschäftsführer für den Bereich „Gesund- heitsmanagement stationär“ in der AOK Niedersachsen. © AOK © AOK Matthias Borchers ist Gründer und Geschäftsführender Partner der Borchers & Kollegen Managementbera- tung GmbH. Seit mehr als 20 Jahren berät er Krankenhäuser bei strategischen Ent- wicklungs- und Entscheidungsprozessen, Zusammenschlüssen und Kooperationen. © Thomas Mohn / Borchers & Kollegen © Thomas Mohn / Borchers & Kollegen Dipl.-Ing. Architektin BD Elisabeth Meyer-Pfeffermann leitet seit 2002 das Referat Krankenhausbau am Niedersächsischen Landesamt für Bau und Liegenschaften und ist Koordinatorin des län- derübergreifenden Netzwerks Krankenhaus- bau (ARGEBAU) der Bauministerkonferenz. © Micha Neugebauer © Kai-Uwe Knoth Patrick Scheunemann ist Manager der Borchers & Kollegen Ma- nagementberatung GmbH. Er begleitet Krankenhäuser und Klinikverbünde bei medizinstrategischen Fragestellungen im Kontext von Fusionen, Verbundbildungen oder in Krisensituationen. Dipl.-Ing. Architekt Thomas Neulen widmet sich als Referent beim Niedersächsi- schen Landesamt für Bau und Liegenschaften im Referat Krankenhausbau der baufachlichen Beratung der Niedersächsischen Kranken- häuser nach dem KHG. 70 kma Whitepaper | Juni 2025 © 2025. Thieme. All rights reserved.

Whitepaper ▶ Krankenhausreform IMPRESSUM kma Whitepaper Krankenhausreform Aktualisierte Ausgabe Juni 2025 Verlag Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart oder Postfach 301120, 70451 Stuttgart Tel.: 0711/89 31-0, Fax: 0711/89 31-298 www.thieme.com / www.kma-online.de kundenservice.thieme.de/de/produktsicherheit.htm Bildnachweis Cover The image was composed by Thieme using following images: Hintergrund © jakkapan / stock. adobe.com; Grafiken © Thieme Redaktion V.i.S.d.P.: Anna Herrschelmann, anna.herrschelmann@thieme.de Georg Thieme Verlag KG, Berlin Unter Mitwirkung von Alexandra-Corinna Heeser, Freie Journalistin Gestaltung und Umsetzung Georg Thieme Verlag KG, Berlin © 2025. Thieme. All rights reserved.