Gerhard Becker ist ein erfahrener Krankenhaussanierer. Aber der aktuelle Job des 49-jährigen Diplom-Betriebswirts, der früher Vorstandsmitglied des Hamburger Uniklinikums UKE und der privaten Mediclin-Kette war, ist auch für jemanden wie ihn eine Herkules-Aufgabe. Am Klinikum Darmstadt, wo er vor 15 Monaten zum neuen Geschäftsführer berufen wurde, brennt es. Defizit im Geschäftsjahr 2010: fünf Millionen Euro. Jetzt soll Becker das in finanzielle Schieflage geratene Haus neu aufstellen und den einstigen Eigenbetrieb der Stadt mit Behördenmentalität und chronisch roten Zahlen in ein modernes Unternehmen verwandeln. Ein Standort wird geschlossen, ein Zentralneubau errichtet, das medizinische Leistungsspektrum neu ausgerichtet, das IT-System komplett ausgetauscht - und das alles parallel. Beckers Radikalkur hat nur ein Ziel: Das Haus schnell und nachhaltig flottzumachen, baulich, technisch und medizinisch - und vor allem finanziell.

160 Millionen Euro wird das Klinikum investieren, um auf die Dauer so gut zu sein, dass es sich aus eigener Kraft refinanzieren und am Leben erhalten kann. "Mindestens die Hälfte davon erhoffen wir uns vom Land", sagt Becker. Die andere Hälfte muss das Haus selbst organisieren. Weil die Stadt Darmstadt sich zu einer Bürgschaft bereiterklärte, hat das Klinikum Aussicht auf ein Kommunaldarlehen der Wirtschafts- und Infrastrukturbank Hessen. Dieses Darlehen ist zwar zinsgünstig, aber anders als die Fördermittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nicht zum Nulltarif zu haben. Und zu den Bedingungen sagt Gerhard Becker: "Wir mussten einen Businessplan ausarbeiten und darin plausibel machen, dass wir im Stande sind, das Darlehen mit Zins- und Tilgungszahlungen zu bedienen und den Neubau zu refinanzieren."

"Nur wenn wir in Hochtechnologie investieren, kommen die Ärzte und mit ihnen die Patienten", weiß Becker. Und er weiß auch, dass es neben dieser Aufwärts- auch eine Abwärtsspirale gibt. Es ist kein Geheimnis, dass nur der, der investiert, Chancen hat zu gedeihen; und der, der es nicht tut, Gefahr läuft, auf den absteigenden Ast zu geraten, bis hin zur Gefährdung der eigenen Existenz. Das Problem ist nur: Viele Krankenhäuser wollen, aber können nicht. Ein Grund dafür ist der, dass sich die Kliniken auf den Staat als Finanzier immer weniger verlassen können. Die Investitionsmittel, zu deren Zahlung die Bundesländer nach dem KHG verpflichtet sind, sinken seit Jahren, von einem erstmaligen und vermutlich einmaligen nennenswerten Plus von 6,5 Prozent im Jahr 2009 abgesehen. Nach Auskunft der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sanken die KHG-Mittel in den vergangenen 20 Jahren (1991-2009) von 3,6 auf 2,8 Milliarden Euro im Jahr. Das entspricht einem Rückgang von nominal 22 Prozent und real, also unter Berücksichtigung von Verbraucherpreisentwicklung und Inflation, sogar fast 45 Prozent.

Die Gesamteinnahmen der Länder stiegen demgegenüber im selben Zeitraum um 40 Prozent, ihre Gesamtausgaben um 43 Prozent. "Wäre die Krankenhausinvestitionsförderung nach Paragraph 9 KHG im betrachteten Zeitraum im gleichen Ausmaß gestiegen wie die Gesamteinnahmen der Länder, so hätte das Fördermittelvolumen im Jahr 2009 rund 5,1 Milliarden Euro betragen müssen", sagt Michael Mörsch vom Referat Krankenhausfinanzierung der DKG. Dies hatte und hat zur Folge, dass effizienzsteigernde Investitionen häufig gar nicht oder nur mit starker zeitlicher Verzögerung durchgeführt werden können. "Krankenhäuser sind immer stärker darauf angewiesen, einen Großteil der Investitionen aus eigener Kraft zu finanzieren", sagt Boris Augurzky, Bereichsleiter Gesundheit beim Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) in Essen. "Wo dies nicht möglich ist, bildet sich die Unternehmenssubstanz zurück, mit der Folge, dass die Wettbewerbsfähigkeit schwindet. Die Innenfinanzierungskraft ist mittlerweile ausschlaggebend dafür, zukunftsfähig zu sein. Ohne sie geht nichts."

Genau hier, bei der Innenfinanzierungskraft, liegt bei vielen Krankenhäusern das Problem. Laut dem im Mai erschienenen Krankenhaus Rating Report 2011 waren im Jahr 2009 21 Prozent der Krankenhäuser überhaupt nicht und weitere 50 Prozent nur schwach investitionsfähig. Nur rund 30 Prozent der Häuser, und damit kaum jedes dritte, ist ertragsstark genug, erwirtschaftet also einen ausreichend hohen Cash Flow, um die knappen Investitionsmittel der Länder mit eigenen Mitteln aufstocken und alle nötigen Investitionen realisieren zu können. Als "voll investitionsfähig" werden Krankenhäuser eingestuft, die so gut wirtschaften, dass sie zehn Prozent oder mehr ihres Ebitda, also ihres Umsatzes nach Abzug von Personal- und Sachkosten, für Investitionen abschöpfen können. Als "schwach investitionsfähig" gelten Krankenhäuser mit einem Wert zwischen fünf und zehn, als nicht investitionsfähig solche mit einem Wert von unter fünf Prozent.

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