Für Privatpersonen bietet der Versicherungsmarkt ein riesiges Sammelsurium von zig Anbietern mit Tausenden von unterschiedlichen Angeboten. Ganz anders ist die Entwicklung bei den Betriebs-Haftpflichtversicherungen für Krankenhäuser. Von ihnen sind einige Anbieter sogar aus dem Geschäft ausgestiegen. Das Geschäft ist für sie nicht mehr rentabel gewesen, da die Schadenssummen kontinuierlich wachsen und Patienten immer klagefreudiger werden. Übrig geblieben sind die Allianz, die Zürich Versicherung, die R+V, die Versicherungskammer Bayern (VKB), die Ergo und ? in bescheidenem Umfang ? die Basler. Und ihre Angebote haben es in sich: Zwar erhält jedes Krankenhaus den gewünschten und individuell zugeschnittenen Versicherungsschutz, aber die dazugehörigen Prämien sind teuer. Derzeit stagnieren sie auf hohem Niveau, Tendenz steigend.

Die Bettenzahl ist nicht entscheidend

"Seit einigen Jahren weht ein rauer Wind auf dem Versicherungsmarkt für Krankenhäuser", berichtet Mathias Lenschow, Jurist und Prokurist beim Versicherungsmakler Funk Hospital, einem Tochterunternehmen der Funk Gruppe. "Die Annahmerichtlinien werden härter, es gibt selektive Ausschlüsse sowie verschärfte Annahmekriterien einzelner Fachbereiche, und bei jedem neuen Abschluss werden die Schadensverläufe der letzten fünf bis zehn Jahre unter die Lupe genommen. Anders ausgedrückt: Die Krankenhäuser müssen sich inzwischen bis aufs letzte Hemd ausziehen, ansonsten werden Neuabschluss und Vertragsverlängerung schwierig." Hinzu kommt: Früher war die Bettenzahl entscheidend. Heute wollen die Versicherer detaillierte Zahlen zum Umsatz, Leistungsspektrum, zur Fallschwere und zum Schadensverlauf der letzten zehn Jahre sehen. "Und wenn die Frage nach Betten aufkommt, dann nur, um genau heraus zu finden, wer wie lange aus welchem Grund in einem Bett gelegen hat. Stichwort ambulante OPs: morgens rein, mittags wieder raus", sagt Lenschow. Immer strenger werden die Versicherer auch, weil Krankenhäuser verstärkt auf Leistungen von Personal zurückgreifen, das nicht bei ihnen angestellt ist wie Honorar- und Konsiliarärzte. Auch die zunehmende Delegation von ärztlichen Tätigkeiten auf das Pflegepersonal spielt eine Rolle. "Allerdings: Ist das Pflegepersonal aber für die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten ausreichend und nachweisbar geschult und geprüft, ist der Versicherungsschutz gewährleistet", erklärt Peter Gausmann, Geschäftsführer der Gesellschaft für Risiko-Beratung (GRB), einem Tochterunternehmen des Versicherungsmaklers Ecclesia.

Schäden können bis zu 5 Millionen Euro kosten

Geklärt werden muss auch die medizinische Notwendigkeit der Eingriffe, die in einer Klinik stattfinden: Liegt eine plastisch-rekonstruktive oder eine rein ästhetisch motivierte OP vor? Handelt es sich um einen Wunsch- oder einen Notkaiserschnitt? Nicht zuletzt spielt auch die Fachdisziplin eine Rolle. Bei den konservativen Fachrichtungen ist die Schadenhöhe bisher weniger auffällig. "Die schneidenden Disziplinen, wie Chirurgie und Orthopädie und insbesondere die Geburtshilfe und Anästhesie, werden als extrem risikobehaftet eingestuft. Personenschäden mit einem Gesamtschadenaufwand oberhalb einer Million Euro sind mittlerweile keine Seltenheit mehr, bei Geburtsschäden kommen über den Verlauf eines Menschenlebens schon mal Summen zwischen 3 und 5 Millionen zusammen. In Extremfällen überschreitet die Schadenssumme sogar die 5-Millionen-Euro-Grenze", erklärt Bernhard Schwanke, ebenfalls Prokurist und Jurist beim Versicherungsmakler Funk. Da bekommt das Wort Großschadenregulierung eine finanzielle Dimension. Vor diesem Hintergrund sollte sowohl für den Arzt als auch die Klinik die Deckungssumme für Personenschäden nicht unterhalb von 5 Millionen liegen. "Gerade diese Großschäden aber ? nach unserem Verständnis sind dies Schäden mit einem Aufwand ab etwa 100.000 Euro ? werden im Krankenhausbereich immer bedeutender: Eine jüngste interne Untersuchung zeigt, dass zwei Drittel des Gesamtaufwands in diesem Geschäftssegment aus dem Bereich Großschäden kommen", sagt Michael Krause, Leiter Haftpflichtversicherung bei der Allianz Versicherungs AG.

Personalmangel begünstigt Schäden

Die steigenden Haftungsrisiken lassen sich auch auf fehlerhafte Organisation, umgenügende Aufklärung sowie mangelnde Dokumentation ärztlichen Handelns zurückführen. "Nicht zu vergessen die teilweise mangelhafte Kommunikation aufgrund personellen Ressourcenmangels, die zu Kooperations- und Kompetenzschwierigkeiten an wichtigen Schnittstellen führen kann ? beispielsweise bei der Übergabe der Nachtschicht an den Assistenzarzt der Frühschicht", sagt Gausmann. Günter Selentin, Prokurist und Leiter der Hauptabteilung Freie Berufe, Heilwesen, Haftpflicht der Versicherungskammer Bayern (VKB), konstatiert in der Heilwesen-Haftpflichtversicherung ebenfalls eine Entwicklung, die deutlich über der allgemeinen Kostensteigerung liegt: "In den vergangenen Jahren hat sich der Aufwand für Personenschäden, die zum Teil über Jahrzehnte bezahlt werden müssen, deutlich erhöht. Dazu zählen insbesondere die sehr stark gestiegenen Pflegekosten, Schmerzensgelder, Verdienstausfall-, Heilbehandlungs- und Umbaukosten. Hinzu kommen zunehmende Regresse durch die Sozialversicherungsträger. Eine weitere große Herausforderung ist die lange Zeitspanne, in der ein Schadensfall bekannt wird. Dies kann beispielsweise bei Geburtsschäden dazu führen, dass ein Haftpflichtfall noch bis zu 30 Jahren danach geltend gemacht werden kann."

Risikomanagement wirkt sich günstig auf die Prämie aus

Experten raten deshalb, mit Hilfe eines Risikomanagements die Schwachpunkte im Krankenhausbetrieb ganzheitlich von externen Spezialisten identifizieren und bewerten zu lassen ? mit einem Team, das sich aus Juristen, Medizinern und Organisationsfachleuten zusammensetzen kann, wie es bei der Medi Risk Bayern der Fall ist, die zur Versicherungskammer Bayern gehört. Am Ende der Risikomanagementberatung stehen Empfehlungen und Lösungen, mit denen sich die diagnostizierten Schwachstellen minimieren oder sogar fast eliminieren lassen. "Ein umfangreiches, professionelles klinisches Risikomanagement wirkt sich eindeutig positiv auf die Prämienentwicklung und die Versicherbarkeit aus", ist Gausmann überzeugt. Schließlich reduziert dieses ? sofern es tatsächlich umgesetzt und gelebt wird ? die Fehler und damit die Schadensfälle. "Prozessabläufe darzustellen und festzuschreiben, wie es im Rahmen eines Qualitätsmanagements Usus ist, schadet sicher nicht. Aber Papier ist bekanntermaßen geduldig. Ergebnisse und Erkenntnisse müssen vor allem eines: installiert und gelebt werden. Und immer wieder aufgefrischt, beispielsweise durch Workshops und Fortbildungen", gibt Lenschow zu bedenken. Die Versicherer achten immer mehr auf die Umsetzung. "Wenn wir in die Klinik gehen und am Ende einen Risikobericht mit den identifizierten Sicherheitslücken abgeben, dann hat die Klinik zum Beispiel sechs Monate Zeit, diese Schwachstellen und Mängel zu beseitigen. Denn wir kommen wieder und kontrollieren die Ergebnisse", sagt GRB-Chef Gausmann. Die Ergo Versicherung greift inzwischen rigoros durch: Seit vielen Jahren erhalten nur die Krankenhäuser einen Haftpflichtversicherungsschutz, die geeignete Qualitäts- und Risikomanagementmaßnahmen eingeführt haben, um ihre Haftungsrisiken zu verringern, beziehungsweise zu vermeiden. Michael Krause, Leiter Haftpflichtversicherung bei der Allianz Versicherungs AG, sieht das ähnlich: "Wir sind der Auffassung, dass Risiko- und Qualitätsmanagementmaßnahmen über kurz oder lang die unerlässliche Voraussetzung sein werden, damit ein Haus überhaupt noch bezahlbaren Haftpflichtversicherungsschutz finden wird."

Mindestens 3.200 Behandlungsfehler jährlich

Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU), plant, für ärztliche Behandlungsfehler eine Meldepflicht im Patientenrechtegesetz zu verankern (siehe auch Seite 24). Denn bisher lässt sich nicht exakt beziffern, wie viele Schadensfälle pro Jahr tatsächlich eintreten. Ein zentrales, von allen Beteiligten des Gesundheitswesens gefüttertes Schadensregister existiert nicht. Ein wenig Licht ins Dunkel bringen zurzeit nur die Zahlen der Gutachter- und Schlichtungsstellen der Ärztekammern: Sie sind 2009 knapp 11.000-mal im ambulanten und stationären Bereich zum Einsatz gekommen, eine kaum merkliche Steigerung zu 2008. In 29 Prozent der Fälle lag tatsächlich ein Behandlungsfehler vor. Die meisten Fehlbehandlungen gab es der Statistik zufolge in der Orthopädie und Unfallchirurgie ? Bereiche also, die die Versicherer schon lange als klassische Hochrisiko-Disziplinen einstufen.