Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß ? der Volksmund hat nicht immer Recht. Das Gegenteil ist derzeit der Fall. Etliche Kassenchefs wüssten nur allzu gerne, was in dem bislang unveröffentlichten Gutachten zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) steht. Der sechsköpfige wissenschaftliche Beirat hat es bereits Anfang Juni im Bundesgesundheitsministerium (BMG) abgeliefert, doch Minister Daniel Bahr weigert sich bislang, es zu veröffentlichen. Aus gutem Grund: Die Ergebnisse des Gutachtens passen nicht in das politische Konzept des Ministeriums.

Koalition vereinbarte einen schlanken Morbi-RSA

Worum geht es? Von den 179 Milliarden Euro, die pro Jahr über den Gesundheitsfonds an die Krankenkassen ausgeschüttet werden, fließen 165 Milliarden über den Risikostrukturausgleich (RSA). Etwa 90 Milliarden Euro davon werden aufgrund der Krankheiten der Versicherten vergeben: des sogenannten Morbi-RSA. Seine Systematik ist seit langem ein Zankapfel zwischen Kassen, Parteien und Gesundheitsökonomen. Anfang September haben sieben Kassenchefs Bahr in einem scharfen Brief aufgefordert, das Gutachten endlich zu publizieren. "Die Studie wird veröffentlicht, wenn die Fachabteilungen mit der Auswertung fertig sind", entgegnete ein Sprecher des Ministers knapp. Das Dokument beinhaltet eine Analyse des Kassenausgleichs von 2009, dem ersten Jahr, in dem der Morbi-RSA angewendet wurde. Der Inhalt des Gutachtens ist deswegen so brisant, weil er Vorschläge enthält, wie das "lernende System" Morbi-RSA weiterentwickelt werden soll. Die große Frage dabei ist, ob die Anzahl der derzeit 80 Erkrankungen, auf deren Basis das Geld an die Kassen verteilt werden, reduziert oder ausgebaut wird. Für die Kassen geht es dabei um Milliarden Euro, für die Bundesregierung um ihre Glaubwürdigkeit. Denn im Koalitionsvertrag haben sich CDU/CSU und FDP darauf verpflichtet, den Morbi-RSA "zielgenauer auszugestalten" ? sprich abzuspecken. Dies hatte die FDP bereits in der Opposition vehement gefordert. Das Gutachten des Beirats empfiehlt jetzt das glatte Gegenteil, nämlich, die Zahl der Erkrankungen auszuweiten. Die Rheinische Post hat den Schleier inzwischen gelüftet und zitiert aus dem Gutachten: "Die empirische Analyse zeigt, dass der Vorschlag einer Reduktion der berücksichtigten Krankheiten nicht zielführend ist." Damit nicht genug: Die Wissenschaftler empfehlen sogar, noch weitere 126 Krankheiten in den Ausgleich der Kassen mit aufzunehmen, schreibt die Rheinische Post.

Die 80 Krankheitsbilder sind eine mehr oder weniger willkürliche Zusammenstellung. Schon vor der Einführung gab es Streit: Das damals noch SPD-geführte Gesundheitsministerium hatte sich stark am niederländischen Modell orientiert, wo es keine Begrenzung der Krankheiten gab. Der Wissenschaftsrat um Gerd Glaeske wollte stattdessen einen sehr reduzierten Erkrankungskatalog ? und trat nach Querelen zurück. Vor allem an der Aufnahme von Volkskrankheiten wie Diabetes scheiden sich die Geister. Entlohnt man solche Erkrankungen, nehme man den Anreiz für Kassen, sie präventiv zu bekämpfen, meinen die Einen. Solch eine Steuerung überfordere einen Strukturausgleich, entgegnen die Anderen.

Obwohl die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), aber auch die Deutsche Angestelltenkrankenkasse (DAK) und die Barmer GEK mit vielen alten und kranken Versicherten als Profiteure des Morbi-RSA gelten, sehen die Wissenschaftler des Fachbeirats Kassen mit sogenannten guten Risiken ? dies sind eher junge, gesunde Versicherte ? immer noch einen Vorteil des Morbi-RSA. Kein Wunder also, dass die Unterzeichner des Briefs an das Ministerium aus dem Lager kamen, wo ein umfangreicherer RSA favorisiert wird. Auf der anderen Seite stehen die Kassen, die verhältnismäßig viele junge und gesunde Menschen versichern: Allen voran die Techniker Krankenkasse (TK), zwei weitere Ersatzkassen sowie einige Betriebs- und Innungskrankenkassen. Sie wünschen sich im Grunde den alten Risikostrukturausgleich vor 2009 zurück, als nur Alter, Geschlecht und Erwerbsminderung berücksichtigt worden sind ? auf keinen Fall wollen sie eine weitere Ausgestaltung. "Der Gesetzgeber hat die Zahl der Krankheiten aus gutem Grund beschränkt. Die 50 bis 80 Krankheiten decken die relevanten Fälle ab", unterstreicht Barbara Bertele, Leiterin des RSA-Referats bei der TK. "Die Beschränkung auf 80 Krankheiten ist weder medizinisch noch verfahrenstechnisch sinnvoll", entgegnet Jörn Laufer, Gruppenleiter RSA bei der DAK. "Wenn Sie einen Finanzausgleich machen wollen, macht dieser Kompromiss keinen Sinn. Die ursprünglichen Rechenmodelle aus den USA kennen auch keine Beschränkung. Das wäre auch organisatorisch kein Hexenwerk. Die Systematik steht, die Software macht das weitgehend automatisch." Bertele hält dagegen: "Ein Ausgleich der tatsächlichen Kosten für jeden Einzelfall scheint manchen fälschlicherweise am gerechtesten, würde aber falsche Anreize setzen und im System zu extremen Ausgabensteigerungen führen. Ein vollständiger Ausgleich aller Kosten wäre ein Schritt in Richtung staatliche Einheitskasse."

Das große Problem: Gefälschte Diagnosen

Unstrittig ist dagegen die Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA. Kungeleien zwischen Ärzten und Kassen sind mehrfach bekannt geworden. Die AOK-Niedersachsen soll Ärzten zehn Euro für jeden AOK-Patienten gezahlt haben, wenn dessen Diagnose "überprüft" und gegebenenfalls im Sinne der Kasse geändert wurde. Auch die AOK Bayern soll Kopfprämien an Ärzte gezahlt haben. Bei bestimmten Krankheiten ? etwa Diabetes ? schoss die Zahl der Diagnosen in einigen Regionen auffallend in die Höhe. Die Ursache des Problems ist bekannt: Kassen und Ärzte haben das gleichgerichtete Interesse, einen Patienten gewinnbringend zu diagnostizieren. "Das ist, wie wenn beim Fußball alle auf das gleiche Tor schießen müssen", klagt Bertele. Je gravierender eine Krankheit, desto geringer ist die Manipulationsgefahr. Bei vergleichsweise einfachen Diagnosen fällt manipulieren leicht: Bluthochdruck, Diabetes oder eine Depression lassen sich ohne großes Aufsehen bei vielen Patienten falsch diagnostizieren. Wie häufig finden Manipulationen statt? Wie viel Geld wurde so verschoben, und welche Relevanz hat das fürs System? Dazu liegen keine Erkenntnisse vor. Doch wenn nur ein Prozent der Diagnosen manipuliert wird, ist der Schaden enorm. Schließlich bewegt der Morbi-RSA bis zu 90 Milliarden Euro pro Jahr. Die Lösung des Problems fällt je nach Lesart unterschiedlich aus. Manipulation wird schwieriger, je mehr Krankheiten im Morbi-RSA vertreten sind, sagen die Befürworter einer Erweiterung. Die TK fordert stattdessen, dass nur klar abgrenzbare Krankheiten in den Morbi-RSA kommen, die dann per se weniger manipulationsanfällig sind. Das heißt im Klartext: weniger Volkskrankheiten. Die TK fordert zudem, die gemeldeten Diagnosen müssten stärker plausibilisiert werden, "so wie das jetzt schon zum Teil über eine Arzneimittel-Validierung passiert", sagt Bertele.

Ein abgespeckter Morbi-RSA ist unwahrscheinlich

Dass die Zahl der Krankheitsbilder im Morbi-RSA reduziert wird, so wie es im Koalitionsvertrag angedeutet ist und von der FDP gefordert wurde, ist unwahrscheinlich. Denn einem Gesetz zur Änderung in der Systematik des Morbi-RSA muss der Bundesrat zustimmen. Die Regierungsparteien haben in der Kammer jedoch keine Mehrheit, und zudem haben die meisten Bundesländer kein Interesse an einer Vereinfachung. Denn für die überwiegende Zahl der in den Ländern ansässigen AOKs ist es eher von Vorteil, wenn der Morbi-RSA ausgebaut wird. Nur wenige Länder, darunter Bayern und Baden-Württemberg, würden von einer Reduktion der momentan 80 Krankheitsbilder im Morbi-RSA profitieren.