Kaum eine Patientengruppe wirkt so selbstbewusst und unsentimental wie Frauen mit Brustkrebs. Das legt ein Blick auf die Homepage von Brustkrebs Deutschland e.V. in München nahe. Kein Wort von "Hoffnung” oder "Leben mit der Krankheit”. Stattdessen eine Navigationsleiste, die über die neuesten Brustkrebs-Studien informiert, mittig diverse Videos mit Interviews von der Jahrestagung der Amerikanischen Krebsgesellschaft (ASCO). Unübersehbar links oben prangt ein Warndreieck mit dem Hinweis: "Tibolon erhöht Rezidivrate nach Brustkrebs!” Gut möglich, dass demnächst an dieser Stelle der Aufruf steht: "Fragen Sie Ihren Arzt nach einem uPA/PAI 1-Test!” Schließlich fordert die Vorsitzende Renate Haidinger seit Kurzem vehement: "Eine Klinik muss jede Brustkrebspatientin mit einem sogenannten G2-Tumor darüber aufklären, dass es diesen Test gibt und was er bedeutet.”

AOK-Bayern-Projekt: Jede dritte Chemo ist unnötig
Der uPA/PAI 1-Test, mit dem sich vorhersagen lässt, ob eine Frau nach einer Brustkrebs-OP oder -Bestrahlung von einer vorbeugenden Chemotherapie profitiert, ist kein Novum. Wissenschaftler haben ihn – ganz in der Nähe des Vereins Brustkrebs Deutschland – an der TU München Ende der 80er Jahre entwickelt und in den 90ern in der großen Multicenter-Studie, der Chemo-N0-Studie, mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgesellschaft getestet. Jetzt, gut 20 Jahre später, macht er nicht nur unter Wissenschaftlern, sondern auch unter Patientinnen und Krankenkassen Furore. Das liegt an der aktuellen uPA/PAI 1-Forschung, die der evidenzbasierten Medizin in immer höherem Maße entspricht – aber auch an den Ergebnissen einer versorgungsmedizinischen Untersuchung der AOK Bayern: Die Krankenkasse hat erstmals belegt, dass sich der Test auch aus ökonomischer Sicht lohnt. Von 89 Teilnehmerinnen hat sich bei 35 herausgestellt, dass sie keine Chemotherapie brauchen, sprich, ihre Überlebenschancen mit Chemotherapie genauso gut sind wie ohne. Das hat eine Einsparung von insgesamt gut 203.600 Euro ergeben. Diese Summe berücksichtigt bereits die durchschnittlichen Kosten von 287 Euro je Test für alle teilnehmenden Frauen. Der Return on Investment beträgt 8,6 zu 1 (siehe Tabelle Seite 41). "Noch gar nicht eingeflossen sind indirekte Kosten der Chemotherapie wie Depressionen und Krankheitstage”, sagt der Mediziner Volker Jacobs, einer der Leiter des AOK-Projekts und Spezialist für Abrechung der gynäkologischen Onkologie.

Kurzbeschreibung: So funktioniert der Test
Mangelndes Marketing: Bisher kaum bekannt

Würden alle über 200 Brustzentren in Deutschland und gynäkologischen Kliniken den Test flächendeckend einsetzen, wären die Einsparungen enorm. Brustkrebs ist mit jährlich rund 72.000 Neuerkrankungen der häufigste Tumor unter Frauen. Hinzu kommt, dass dieser Krebs durch das weitverbreitete Mammografie-Screening immer früher erkannt wird. Das bedeutet: Immer mehr betroffene Frauen können von dem uPA/PAI 1-Test profitieren. Denn infrage für dieses Biomarker-Verfahren kommen nur Patientinnen im Frühstadium, ohne Lymphknoten-Befall und mit mittelgradig bösartigen Tumoren, die nur mäßige Zellveränderungen (G2) aufweisen und auf Hormongabe reagieren. Zu dieser Gruppe zählen nach Schätzungen von Experten wie Christoph Thomssen, Direktor der Klinik für Gynäkologie am Universitätsklinikum Halle, gut 30 Prozent aller Brustkrebspatientinnen. Das sind jährlich bis zu 21.000 Frauen. Bei durchschnittlich einem Drittel dieser Frauen stellt sich durch den uPA/PAI 1 heraus, dass sie keine Chemotherapie benötigen.

Ein Drittel aller Mamma-Zentren macht den Test
Bisher bieten aber nur ein Drittel aller Mamma-Zentren den uPA/PAI 1-Test an. Die Kosten sind einer der Gründe, weshalb der Test noch nicht so weit verbreitet ist. Bei einer DRG von rund 4.500 Euro für die Brustkrebsbehandlung würde der Test die Fallpauschale immerhin um fast sieben Prozent reduzieren, gibt Jacobs zu bedenken. Beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Inek) hat es für dieses Jahr 228 Anfragen gegeben, Ex-vivo-Sensibilitätstestungen – darunter sehr wahrscheinlich auch uPA/PAI 1 – als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode extra zu vergüten. Diese Anfragen sind alle mit dem Status 1 versehen worden. Das bedeutet, nach Auffassung des Inek ist der Test mit der Fallpauschale abgegolten. Da die Chemotherapie getrennt von der Brustkrebs-OP oder Bestrahlung mit einer eigenen DRG vergütet wird, kommt den Krankenhäusern – anders als den Kassen – auch ein eventuell positives Ergebnis des Tests nicht zugute.

Einige Häuser bieten den Test kostenlos an
Immerhin: In jedem dritten Mamma-Zentrum ist der Test Standard. Der Sana-Konzern etwa bietet ihn in seinen sieben Brustzentren zu einem recht günstigen Preis zwischen 100 und 150 Euro an. Die Uniklinik Halle, das Kreiskrankenhaus Dormagen und das Brustzentrum der Universität München zahlen selbst für den Test. Auch der Helios-Konzern hat sich entschlossen, den uPA/PAI 1 kostenlos anzubieten. "Bei uns hat der Test in drei Jahren etwa 1.200 Patientinnen die Chemotherapie erspart”, berichtet Michael Untch. Der Fachgruppenleiter Gynäkologie bei Helios und Chefarzt im Klinikum Berlin-Buch hatte nach eigenen Aussagen als damaliger Chef der Frauenklinik Großhadern (LMU) in den 90er Jahren die meisten Patientinnen beigesteuert zur Chemo-N0-Studie. Heute ist der Test für Helios auch ein Marketing-Instrument. "Viele Patientinnen suchen unsere Brustkrebszentren gezielt auf, weil sie gehört haben, dass wir den Test anbieten”, sagt Untch. Inzwischen zahlen sogar einige Krankenkassen für den Test. Die HKK übernimmt seit 2010 mit jeweils 400 Euro alle Kosten, die mit ihm verbunden sind. Die Techniker Krankenkasse (TK) und die Betriebskrankenkasse (BKK) Mobil Oil haben jetzt nachgezogen. In einem Vertrag der Integrierten Versorgung tragen sie seit Ende letzten Jahres für ihre Patienten an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) die Kosten.

Logistik in OP und Pathologie relativ kompliziert
Neben finanziellen Hürden gibt es in vielen Krankenhäusern aber auch logistische Vorbehalte gegen den uPA/PAI 1. Sie hängen damit zusammen, dass für den Test während der OP Frischgewebe entnommen wird, das tiefgefroren aufbewahrt werden muss. Normalerweise aber friert der Pathologe das Gewebe nicht ein, sondern fixiert es in Formalin für die histologische Untersuchung. Das bedeutet: Das OP-Personal muss umlernen und vor der OP daran denken, das Gewebe auf Eis gelegt in die Pathologie zu bringen, damit es dort eingefroren werden kann. Der Pathologe wieder­um muss die Probe für die uPA/PAI 1-Bestimmung korrekt entnehmen und wissen, dass eine vorangegangene Stanzbiopsie Einfluss auf das Ergebnis haben kann. "Außerdem muss er sicherstellen, dass das für die uPA/PAI 1-Bestimmung entnommene Gewebe tatsächlich Tumor enthält”, erklärt Doris Augustin, Leiterin des Mamma-Zentrums am Klinikum Deggendorf, das am Innovationsprojekt der AOK Bayern teilgenommen hat. Allerdings darf das entnommene Gewebe viel kleiner sein, als viele vermuten. "300 Milligramm seien nötig, sagen viele Pathologen. Aber ein Hundertstel davon reicht. Der Test lässt sich sogar mit Gewebe aus der Stanzbiopsie durchführen”, meint Manfred Schmitt, Biochemiker und Forschungsleiter der Frauenklinik der TU München, der neben Fritz Jänicke und dem kürzlich verstorbenen Gynäkologen Henner Graeff, einer der drei Väter des Tests ist.

Es geht auch ohne Flüssigstickstoff
Was Kliniken besonders zurückschrecken lässt vor dem Test, ist der Transport. Noch immer sind viele Ärzte überzeugt, dass die Probe auf Flüssigstickstoff als Gefahrengut transportiert werden muss. "Dies ist jedoch nur noch in Ausnahmefällen nötig, wenn die Probe beispielsweise für Gewebebanken gedacht ist”, sagt Schmitt. In der Regel reicht es, sie nach der Entnahme bei minus 20 Grad Celsius kurzfristig gekühlt aufzubewahren und für den Transport auf Trockeneis zu legen. Um die letztlich relativ aufwendige Organisation zu bewältigen, hat Michael Untch in Berlin-Buch extra eine Mitarbeiterin für diese Aufgabe eingestellt. Manches Brustzentrum – wie das am Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg – zieht jedoch aus logistischen Gründen den uPA/PAI 1-Test nicht in Erwägung und wendet sich dem moderneren Oncotype DX-Test zu, einem für Krankenhäuser relativ leicht zu handhabenden Gentest. Die AOK Rheinland/Hamburg testet ihn zurzeit in der Studie ADAPT an zwölf Brustzentren in Kooperation mit der Westdeutschen Studiengruppe (WSG) und dem Hersteller Genomic Health aus den USA. Doch Oncotype DX kostet mit nahezu 3.500 Euro rund zehnmal mehr als der uPA/PAI 1-Test. Und: Er befindet sich noch im experimentellen Stadium, es gibt noch keine abgeschlossene prospektive Studie.

"Gut validiert wie kein anderer Test”
"Sicherlich kann man bemängeln, dass der uPA/PAI 1 ein Proteintest aus dem letzten Jahrtausend ist. Aber er ist derzeit das Beste, was wir haben”, sagt Helios-Fachgruppenleiter Untch. Thomssen von der Uniklinik Halle betrachtet den Test als Meilenstein in der personalisierten Brustkrebstherapie. "Heute haben wir eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 93 Prozent. Das ist großartig. Aber diese Superzahlen erreichen wir nur, weil wir bisher übertherapiert haben. Nun müssen wir innehalten und individualisieren. Deshalb brauchen wir den Test. Er ist so gut validiert wie kein anderer Brustkrebstest und somit ein Benchmark für die Entwicklung künftiger Prognosefaktoren.”