Die Möglichkeit missbräuchlicher Anwendung des Prüfsystems begründet sich in folgenden Faktoren:

• Für viele Abrechnungsfälle gibt es Interpretationsspielräume über die korrekte Kodierung und Höhe der Abrechnung. Da die Kostenträger durch die seit 2015 geltende Prüfverfahrensvereinbarung berechtigt sind, Rückforderungen entsprechend ihrer Einschätzung des Falles sofort umzusetzen, entsteht eine massive Ungleichverteilung der Kräfte welche die Krankenkassen nutzen können ohne sich formal regelwidrig zu verhalten.

• Rückforderungen aus Kürzungen wegen vermeintlicher Fehlbelegung ignorieren die Zwänge der Versorgungsrealität fehlender Angebote für ambulante Versorgung oder zeitnahe Entlassung in eine kostengünstigere Nachversorgung. Krankenhausseitig wird das gegenseitige Hochrüsten gefördert durch

• Krankenhäuser, die sich durch das aktuelle Prüfsystem in massiver Bedrängnis sehen und ihrerseits durch forciertes Hochabrechnen am Rande des Graubereiches ihrer Interpretationsspielräume agieren

• Krankenhäuser, die wegen fehlender Sanktionen für systematisch zu hohe Abrechnungen diese forcieren und wirtschaftlich profitieren

Auf Seiten von Krankenhäusern und Krankenkassen führt die Situation zu einer Hochrüstung durch Verwendung von Mitteln, die der Patientenversorgung entzogen werden.

Korrekturversuche, die das Scheitern zementiert haben

Die Versuche der vergangenen 15 Jahre, durch Detailregelungen zu einem funktionierenden Prüfsystem zu kommen, sind gescheitert. Ganz im Gegenteil hat sich die Situation verschlechtert und ist auf ein Niveau eskaliert, dass eine komplette Neuordnung erforderlich macht. Diese kann die Selbstverwaltung durch ihre systemimmanente Selbstblockade nicht mehr gestalten. Es bedarf einer politischen Intervention zur Festlegung klarer Rahmenbedingungen, welche ausschließlich das Ziel einer korrekten Abrechnung von Krankenhausleistungen zur optimalen Verwendung der Versichertengelder sicherstellen können.