Die DGfM fordert für eine solche Neuordnung folgende Grundbedingungen:

• Gesetzgeberische Klarstellung der Prämisse des Ziels einer korrekten Abrechnung von Krankenhausfällen. Alle geschaffenen Regeln müssen belastbar in diese eine Richtung wirken

• Neutrales Prüfsystem mit dem Ziel einer hohen öffentlichen Transparenz

• über die Korrektheit von Krankenhausabrechnungen bezogen auf jedes einzelne Krankenhaus

• über das Prüfverhalten der einzelnen Krankenkassen bezüglich des Anfragevolumens, der erreichten Retaxierungen und der Begründetheit ihrer Prüfaufträge in der Einzelfallprüfung

• Konsequenzen für systematische Falschabrechnungen, die für vorsätzlich zu hoch abrechnende Krankenhäuser empfindlich sind und deutlich über die bisher bestehende Rückzahlungsverpflichtung bei Rechnungskorrekturen im Einzelfall hinausgehen

Folgende Säulen bilden nach den Vorstellungen der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling die Basis für ein reformiertes Prüfsystem stationärer Abrechnung:

• Reduktion der durch die individuellen Kostenträger ausgelösten Einzelfallprüfungen auf maximal 2% der einer Krankenkasse in Rechnung gestellten Fälle, Definition eines Mindestbetrages potenzieller Rückforderung als Grundlage für die Rechtmäßigkeit eines Einzelprüfauftrages. Erhöhung der zulässigen Prüfquoten bei Verdacht auf Falschabrechnungen aus den Ergebnissen der Datenanalysen (siehe 2.) oder aus den Stichprobenprüfungen (siehe 3.). Systematische Datenerfassung über alle Prüfaufträge der Einzelfallprüfungen mit öffentlicher Publikation der Ergebnisse.

• Identifikation von systematischen Auffälligkeiten der Abrechnungsdatensätze und Verdacht der Falschabrechnung (sowohl im Sinne zu niedriger, als auch im Sinne zu hoher Abrechnung) durch eine neutrale Institution zur auf Basis von Datenanalysen über die Abrechnungsdaten aller stationären Fälle. Öffentliche Publikation der Ergebnisse dieser Analysen.

• Stichprobenprüfung auf Basis einer zufälligen Fallauswahl von 5 % aller Fälle über alle deutschen Krankenhäuser mit systematischer Auswertung über zu hohe, korrekte oder zu niedrige Abrechnungen. Öffentliche Publikation der Ergebnisse dieser Stichprobenprüfungen.

• Ausgliederung der Strukturprüfung aus den Stichproben und Einzelfallprüfungen hin zu einem prospektiven Verfahren als Basis für die Zulassung von Krankenhäusern zur Erbringung spezifischer Leistungen. Restrukturierung der betroffenen OPS Codes durch eindeutige Trennung von nachzuweisenden Strukturmerkmalen und (prüfbaren) Merkmalen der individuellen Behandlung

•   Aufwertung von Schlichtungsstellen, die für strittige Konstellationen schnell und grundsätzlich Klarstellungen schaffen ohne den Blockadeoptionen der Selbstverwaltungspartner zu unterliegen