Ganze 16 000 Euro hat eine Klinik mit einem Fall verschenkt: Dieses Geld hat der MDK gekürzt, weil der Patient länger als medizinisch erforderlich in der Klinik lag. Bei genauer Betrachtung wird deutlich, dass dieser Verlust hätte vermieden werden können – durch ein gutes Verweildauer- und Entlassmanagement. Was ist passiert?

Ein 66-jähriger Mann kommt mit einem akuten arteriellen Verschluss des Beines in die Klinik. Während des stationären Aufenthaltes verschlimmert sich der Zustand des Patienten. Da Lebensgefahr besteht, ist eine Oberschenkelamputation erforderlich. Dennoch entwickelt sich eine Blutvergiftung mit Versagen vieler Organe und Wundheilungsstörungen. Durch diese Komplikationen ist er mindestens zwei Monate lang nicht rehafähig. Nach 77 Tagen erklären die Ärzte den Mann für so stabil, dass sie einen Reha-Aufenthalt für möglich erachten. Daher wird der Sozialdienst beauftragt, eine orthopädische Anschlussheilbehandlung zu beantragen.

Früh-Reha statt Anschlussheilbehandlung

Dieser Antrag wird jedoch von der Krankenkasse abgelehnt, weil sie den Patienten noch nicht für rehafähig befindet. Ein Blick in die Akte zeigt, dass für den 66-Jährigen keine orthopädische Anschlussheilbehandlung, sondern eine neurologische Früh-Reha hätte beantragt werden müssen. Neben den bereits erwähnten Diagnosen hat der Patient an seinem noch vorhandenen Bein auch eine Fußheberschwäche. Zudem liegt sein Barthel-Index bei 55 Punkten. Dennoch wird mit einem erweiterten medizinischen Bericht erneut ein Antrag auf eine orthopädische Anschlussheilbehandlung gestellt. Der Patient liegt zu diesem Zeitpunkt bereits 88 Tage im Krankenhaus. Die Krankenkasse lehnt den Reha-Antrag erneut ab, da der Patient aus ihrer Sicht nach wie vor nicht rehafähig ist.

Es wird ein dritter Reha-Antrag gestellt. Dieses Mal wegen einer neurologischen Indikation – aufgrund der Fußheberschwäche und des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten. Der Antrag wird bewilligt, allerdings haben nun die Vertragskliniken der Krankenkasse keinen Platz frei. Der Patient liegt jetzt bereits 115 Tage im Krankenhaus und muss bis zu seiner Verlegung noch eine weitere Woche in der Klinik bleiben. Kosten, die die Klinik nicht vergütet bekommt und die vermeidbar gewesen wären, wenn von Beginn an eine medizinisch richtige Bewertung erfolgt wäre. Zeit, die der Patient bereits in einer Rehabilitationsklinik hätte nutzen können.

Zuschlag für 54 Tage nicht gerechtfertigt

Was bedeutet dieser Fall für die Klinik finanziell? Die Klinik hatte rund 200 000 Euro in Rechnung gestellt, zusammengesetzt aus der DRG für die Erkrankungen, vielen Operationen und einem komplizierten Verlauf sowie einem Zuschlag für die Überschreitung der oberen Fallpauschalzeit. Die Krankenkasse hat jedoch den MDK eingeschaltet, damit dieser prüft, ob die lange Verweildauer medizinisch erforderlich war. In diesem Fallbeispiel kommt der MDK zu dem Ergebnis, dass der Zuschlag für die hier 54 zusätzlich berechneten Tage nicht gerechtfertigt war. Eine Verlegung des Patienten wäre nach Einschätzung des MDK durchaus zehn Tage früher möglich gewesen, wenn es in der Klinik keine organisatorischen und kommunikativen Probleme gegeben hätte.

Diese zehn Tage bedeuten für die Klinik 16 000 Euro weniger Erlöse für den Patienten. Zudem hat der Patient das Bett zehn Tage länger belegt als erforderlich, was ebenfalls Kosten verursacht hat und eine Neubelegung in dieser Zeit ausschloss. Bleibt zu erwähnen, dass der MDK hier durchaus noch mindestens 15 weitere Tage aufgrund organisatorischer Mängel hätte kürzen können. Dabei ist noch nicht einmal berücksichtigt, dass durch die schlechte Organisation das Personal zusätzlich gebunden wurde.

Engmaschige Abstimmung und Kommunikation

Dieser Fall ist nur einer von vielen, der zeigt, dass für gute medizinische Versorgungsqualität mit Beachtung der Kostensicht engmaschige Abstimmung und Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen unabdingbar sind. Jeder Klinik-Chef kann sich ausrechnen, was solche Fälle für sein Haus bedeuten. Dazu ist es erforderlich, Prozesse zu analysieren und Schwachstellen zu identifizieren. Neben organisatorischen Mängeln innerhalb einer Klinik gibt es aber auch Gründe, die eine Entlassung verzögern und von der Klinik nicht beeinflusst werden können. Das sind z. B. fehlende Pflegeplätze, sowohl in der vollstationären als auch in der Kurzzeitpflege, gut ausgelastete Reha-Kliniken oder häufig lange Bearbeitungszeiten der Kostenträger. Daher ist es umso wichtiger, dass Kliniken zumindest die hauseigenen Prozesse optimieren (siehe Kasten).

Mit einem guten Verweildauer- und Entlassmanagement können möglicherweise auch sog. Drehtür-Effekte reduziert werden. Laut einer Studie aus dem Jahr 2015 gab es bei rund 14 Prozent aller Krankenhausfälle eine Wiederaufnahme von Patienten innerhalb der ersten 30 Tage nach ihrer Entlassung. Häufig bedeutet dies für die Kliniken eine Fallzusammenführung und damit einen Mindererlös. Neben dem finanziellen Aspekt ist dies auch ein Hinweis auf einen nicht gut versorgten Patienten. Das aktuelle Thema Patientensicherheit wird in Bezug auf Verweildauer- und Entlassmanagement noch zu wenig beachtet. Dabei ist auch das ein Qualitätsmerkmal einer Klinik und wird künftig sicherlich Berücksichtigung in den Qualitätsberichten finden.

Dieser Artikel ist Teil der kma Klinik Management aktuell (Ausgabe Oktober 2018).