Georg Thieme Verlag KG

OPS Version 2022BfArM konkretisiert Strukturmerkmale für OPS-Komplexbehandlungen

Die Klarstellungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu den auslegungsbedürftigen OPS-Strukturmerkmalen liegen vor. Diese werden im OPS-Katalog 2022 übernommen und gelten rückwirkend ab dem 01.01.2021. 

Gebäude BfArM
Frank Rümmel/BfArM

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hatte das BfArM angewiesen, für auslegungsfähige Strukturmerkmale Rechtssicherheit durch verbindliche Konkretisierungen zu schaffen und nicht dem Medizinischen Dienst die Deutungshoheit zu überlassen. Gemäß § 295 Absatz 1 Satz 8 und § 301 Absatz 2 Satz 6 SGB V ist das BfArM berechtigt, bei Auslegungsfragen zu ICD-10-GM und OPS Klarstellungen und Änderungen auch für die Vergangenheit vorzunehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Kodierung erbrachter Leistungen führen.

Interessanterweise positioniert sich das BfArM bei den strittigen Strukturmerkmalen konträr zu den Begutachtungsleitfäden des Medizinischen Dienstes Bund (MDS) und bleibt damit bei den Klarstellungen strenger am Wortlaut der OPS.

Diese Klarstellungen entfalten aktuell eine erhebliche Relevanz für die derzeit laufenden Strukturprüfungen des MD nach § 275d SGB V. Es wäre wünschenswert gewesen, wenn diese Klarstellungen bereits zu Beginn der Prüfungen der OPS-Komplexbehandlungen vorgelegen hätten, wäre damit der Aufwand für die Kliniken doch erheblich geringer ausgefallen.

Genauer beleuchtet werden nachfolgend exemplarisch ausgewählte Klarstellungen des BfArM in Bezug auf die in einigen Komplexbehandlungskodes genannte Behandlungsleitung, sowie einzelne Strukturmerkmale der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung, OPS 8-98f.

Begriff der ärztlichen „Behandlungsleitung“

„‚Die Behandlungsleitung erfolgt durch einen Facharzt mit der jeweils kodespezifisch geforderten Qualifikation. Sie kann durch unterschiedliche Personen mit der jeweils kodespezifisch geforderten Qualifikation sichergestellt werden. Die Behandlungsleitung trägt die fachlich inhaltliche Verantwortung für die Versorgung des Patienten. Sie plant, koordiniert und überwacht die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten. Für die Behandlungsleitung kann kodespezifisch der Umfang für die Anwesenheit und die Teilnahme an den Teambesprechungen festgelegt werden.‘ Die Festlegung bedeutet, dass eine Person als Behandlungsleitung ausreicht, um das Strukturmerkmal zu erfüllen, sofern nicht bei dem einzelnen OPS-Kode ausdrücklich vorgegeben ist, dass die Behandlungsleitung durch mehrere Personen zu erfüllen ist. Für den Fall, dass die Behandlungsleitung die Planung, Koordination und Überwachung der Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten nicht erfüllen kann, ist eine entsprechende Vertretung mit der jeweils kodespezifisch geforderten Qualifikation sicherzustellen. Dies kann auch durch Kooperation erfolgen. Mit der Behandlungsleitung sind keine Vorgaben zu Anwesenheit, Patientenkontakten und Teilnahme an den Teambesprechungen oder Visiten verbunden, sofern keine kodespezifischen Vorgaben hierzu bestehen.“

Mit dieser Klarstellung ist u.a. der Auffassung des MDS, die Behandlungsleitung müsse wochentags jedenfalls vier Stunden auf der die Komplexbehandlung erbringenden Einheit bzw. Station anwesend sein, eine Absage erteilt worden.

Strukturmerkmal für Kode 8-98f

Für die monetär äußerst relevante aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung hat das BFarM den ausufernden Anforderungen des MDS ebenfalls einen Riegel vorgeschoben.

„Mindestens 6 von den 8 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten am Standort des Krankenhauses als klinische Konsiliardienste (krankenhauszugehörig oder aus benachbarten Krankenhäusern) verfügbar: Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie.

Der OPS legt nicht fest, dass die geforderten Konsiliardienste ausschließlich durch Fachärztinnen und Fachärzte erbracht werden dürfen. Das bedeutet, dass auch Ärztinnen und Ärzte in der fachärztlichen Weiterbildung die geforderten klinischen Konsiliardienste (krankenhauszugehörig oder aus benachbarten Krankenhäusern) erbringen können, um das Strukturmerkmal zu erfüllen. Durch organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass der Facharzt-Standard eingehalten wird und bei Bedarf eine Fachärztin oder ein Facharzt innerhalb der geforderten maximal 30 Minuten am Standort des Krankenhauses hinzugezogen werden kann.“

Hier hatte der MDS die Auffassung vertreten, dass einzig Fachärzte diese Konsiliardienste erbringen dürfen. Der letzte Absatz der Klarstellung könnte allerdings weiterhin Diskussionsbedarf auslösen. Es ist absehbar, dass darüber gestritten werden wird, wann ein „Nicht-Facharzt“ über die Facharztreife verfügt und damit den Facharztstandard gewährleisten kann. Hier empfiehlt es sich, den Assistenzärzten – zum Beispiel im Rahmen eines Zwischenzeugnisses – eine entsprechende Bescheinigung zu erstellen, sofern sie im Dienstplan für die Konsiliardienste vorgesehen sind. 

Diese Klarstellungen müssen werden nun Eingang in die gutachterliche Bewertung durch den MD finden. Achten Sie darauf, dass die Gutachten zu diesen Punkten den aktuellen Stand abbilden und weisen Sie die MD-Prüfer bei Vor-Ort-Prüfungen oder ergänzenden Unterlagenanforderungen unmittelbar auf die Änderungen hin.

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