Mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz), das im Januar 2020 in Kraft trat, wurden unter anderem umfangreiche Änderungen zur Prüfung von Abrechnungsfällen bei der stationären Behandlung von Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt.

Die Problemstellung laut Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses lautet: „Die im Auftrag der Krankenkassen durch die MDK durchgeführten Abrechnungsprüfungen führten zu einer Vielzahl von Streitigkeiten. Zudem entstehe durch die ineffiziente Ausgestaltung der Abrechnung von Krankenhausleistungen sowie der derzeitigen Form der Krankenhausrechnungsprüfung ein erheblicher Verwaltungsaufwand für alle Beteiligten (Drucksache des Deutschen Bundestages 19/14871 vom 06.11.2019).“ Ob mit den gesetzlichen Änderungen weniger Streitigkeiten zwischen den Krankenkassen und den erbringenden Kliniken entstehen, die Ausgestaltung der Abrechnung von Krankenhausleistungen effizienter wird und der erhebliche Verwaltungsaufwand für alle Beteiligten deutlich sinkt, darf bezweifelt werden.

Zum Hintergrund

Ein Aspekt der Änderungen sieht vor, dass ab dem Jahr 2022 die hausindividuellen Prüfquoten eines Quartals abhängig davon bestimmt werden, wie hoch der Anteil der Positivquote in Bezug auf die durchgeführten Rechnungsprüfungen des vorvergangenen Quartals ausfällt. Dabei werden die Prüffälle des MD, die unbeanstandet verbleiben (das bedeutet: das Gutachten führt zu keiner Rechnungsminderung), in Bezug zu allen vom MD im gleichen Quartal erstellten Gutachten gesetzt.

Die Höhe der Prüfquote bemisst sich dabei wie folgt:

Zudem hängt auch die Höhe der Aufschlagszahlungen von der Höhe der Positivquote des vorvergangenen Quartals ab:

Aufschlagszahlungen

• zusätzlich zur Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Rechnungsbetrag.
• bei einem postivien Prüfergebnis: 40 bis 60% (25% Aufschlag)
• bei einem positiven Prüfergebnis <40% oder beim Verdacht auf systematisch überhöhte Abrechnung (50% Aufschlag)
• mindestens 300 Euro

Was ist das Problem dabei

Bei der Berechnung der Prüfquote, die aus dem Verhältnis der unbeanstandeten Fälle im Verhältnis zu allen Prüffällen eines Quartals errechnet wird, wird immer nur das erste MD-Gutachten zu einem Prüffall zur Beurteilung herangezogen.

Dies ist umso erstaunlicher, als die Kliniken ab 2022 keine Möglichkeit der Rechnungskorrektur mehr haben. Dann kommt also der MD, prüft und das erste Gutachten ist relevant für die festzulegende Prüfquote und die damit korrespondierenden Aufschlagszahlungen. Erfolgreich durchgeführte Widersprüche der Kliniken mit einer Wandlung eines beanstandeten zu einem nicht beanstandeten Gutachten sollen irrelevant sein. Gerade an der Schwelle zu einem Wert kleiner als 60 Prozent bzw. weniger als 40 Prozent unbeanstandeter Prüffälle wirkt sich dies sprunghaft auf die Prüfquoten und die Höhe der Aufschlagszahlungen des jeweiligen Klinikums aus.