Diese Regelung, dass weder Widersprüche, denen nachträglich durch substantiierte Einwendungen der Kliniken abgeholfen wird, nicht bei der Berechnung der Prüfquoten und der Höhe der Aufschlagszahlung Niederschlag finden, sind inhaltlich nicht zu rechtfertigen. Ebenso wenig werden erfolgreiche Klagen gegen rechtsgrundlos vorgenommene Kürzungen bei den  vorgenannten Quoten berücksichtigt. Wie kann dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die Erfahrung der Vergangenheit zeigt, dass zahlreiche negative Erstgutachten nach substantiiertem Widerspruch fallen und dem Krankenhaus in Form eines positiven Widerspruchsgutachten durch den MD Recht gegeben wird?   Hier muss zwingend eine Korrektur vorgenommen werden.

Mögliche Verfahren zur Berücksichtigung der Wandlung von MD-Gutachten

Mutmaßlich wurde diese Regelung aus Gründen der Praktibilität eingeführt. Zur Ermittlung der oben genannten Prüfquoten und der Höhe der Aufschlagszahlungen übermitteln die Gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Daten aus den Abrechnungsprüfungen nach §275 c SGB V an den GKV-Spitzenverband. Dabei haben die Krankenkassen die Daten im Zeitraum vom 15. bis zum letzten Tag des Monats zu übermitteln, der auf das abgeschlossen Quartal folgt. Um letztlich zu entscheiden, wie eine MD-Prüfung definitiv ausgeht, positiv ohne Erlösminderung oder negativ mit Erlösminderung, müssten Daten herangezogen werden, die nur MD-Gutachten in die Kalkulation einbeziehen, die im Konsens abgeschlossen wurden. Die Folge einer solchen Vorschrift wäre, dass die Kliniken nur positiven Gutachten zustimmen würden. Diese Idee scheidet also aus.

Die zweite Möglichkeit wäre, pauschale Korrekturfaktoren anzuwenden. Damit würden aber Kliniken mit schlechten Korrekturwerten systematisch besser gestellt als Häuser mit hohen Wandlungsquoten. Dieser Vorschlag scheidet also auch aus.

Der dritte Vorschlag würde individuelle und validierte Wandlungsquoten von Kliniken berücksichtigen und somit auch die individuelle Performance der Kliniken in Bezug auf die Verteidigung ihrer Abrechnungen berücksichtigen. Bis ein Datenmodell etabliert wäre, das eine praktikable und nachvollziehbare Berücksichtigung der Wandlung von MD-Gutachten erlaubt, könnten übergangsweise pauschale Annahmen zur den Wandlungshöhen der Gutachten zugrunde gelegt werden.

Wie sich schon an diesem einen Aspekt des MDK-Reformgesetzes zeigt, sind die Ziele, die in der Begründung des Gesetzes dargelegt wurden, nämlich das Rechnungsprüfungsverfahren für alle Beteiligten schlanker zu gestalten, mit den eingeführten Regelungen eher nicht zu erreichen.

Ein Anpassungsfaktor für die Kliniken, entweder pauschal oder besser hausindividuell, könnte ein Weg sein, diese Schieflage zu beseitigen. Ein Datenmodell aus den Wandlungsquoten der initialen Negativgutachten wäre eine konstruktive Lösung.

Ausblick

Die Streitigkeiten dürften in diesem neuen System der Abrechnungsprüfung eher noch zunehmen. Der zweite Punkt der effizienteren Abrechnung der Krankenhausleistungen wird so, da die Kassen durch die Art und Auswahl der zu prüfenden Leistungen es in der Hand haben, wie hoch die Positivquote der MD-Gutachten ist, ebenfalls nicht erreicht. Dass mit dem vorliegenden System der Steuerung der Abrechnungsprüfung der erhebliche Verwaltungsaufwand für beide Parteien eher gesteigert als abgebaut wird, kann hingegen als gesichert gelten.
Die zusätzlichen Erfordernisse im Rahmen des MDK-Reformgesetzes weisen regelhaft auf eine weitere Ressourcenbindung und Aufrüstung sowohl der Krankenhaus- als auch der Krankenkassenseite hin. Ob man sich dauerhaft einen Gefallen tut, ein kompliziertes und überreguliertes System durch immer neue Vorschriften zusätzlich zu überfrachten und so für die die betroffenen Patienten Ressourcen entzieht, mag Anlass für zukunftsbezogene Überlegungen hin zu einem generellen Systemwandel in der Struktur des Gesundheitssystems, mindestens aber der stationären Leistungserbringung sein.