Interview mit Rainer Hess

Herr Hess, Ende vergangenen Jahres waren Sie beruflich in Griechenland. In welchem Zustand befindet sich das griechische Gesundheitssystem?
Das griechische Gesundheitssystem befindet sich in einem desolaten Zustand. Es ist ein Mischsystem aus einem staatlichen Gesundheitsdienst englischer Prägung und einer sozialen Krankenversicherung nach dem Bismarckschen System unserer Prägung. Der vor 20 Jahren eingeleitete Gesundheitsreformprozess wurde abgebrochen und ist erst 2010 auf Druck der Troika wieder aufgegriffen worden. Die öffentlichen Krankenhäuser sind für die ambulante Versorgung geöffnet; ambulante Gesundheitseinrichtungen sind teilweise im Kassenbesitz, teilweise im Privatbesitz, teilweise sind sie im Besitz des nationalen Gesundheitsdienstes. Es gibt private Apotheken, es gibt Kassenapotheken, also es ist alles da, aber unstrukturiert. Und von daher muss man, glaube ich, durchaus denjenigen zustimmen, die sagen: An sich ist es besser, ein System umzustrukturieren, bevor es zu einem solchen Knall kommt und man dann mit leeren Händen und einer kaum noch regelbaren Struktur dasteht.

Und wie lautete genau Ihr Auftrag?
Unser Auftrag war ausschließlich auf die Arzneimittelversorgung begrenzt. Wir haben in Athen Gespräche geführt über die Neustrukturierung der Arzneimittelversorgung, insbesondere das Preissystem, Mengenregulierung und Qualität. Also genau die Probleme, die wir auch in Deutschland haben. Nur, die Griechen lieben nicht die Generika, sie lieben das Originalprodukt. Das und ein außerordentlich hohes Verordnungsvolumen hat natürlich das Kostenniveau hochgehalten.

Sie sind auch in China unterwegs. Wie müssen wir uns die Gesundheitsversorgung in China vorstellen, und können wir vielleicht etwas von den Chinesen lernen?
Gar nichts. Also es hat mich fasziniert, dass sich ein kommunistisches Land ein solch kapitalistisches Gesundheitswesen leistet. Die Chinesen müssen fast alles selber bezahlen. Bei Arzneimitteln gibt es Zuzahlungen von 50 Prozent. Und auch der Zugang ins Krankenhaus ist mit erheblichen Zuzahlungen verbunden. Die Chinesen denken, nur in Krankenhäusern gibt es eine gute Medizin. Also drängen sie alle in diese Krankenhäuser. In den Städten gibt es Krankenhäuser mit 4.000 Betten und mehr. Sie werden zu 50 Prozent aus Arzneimittelverkäufen finanziert. Hinzu kommt: Dieselben Krankenhäuser gibt es zweimal. Einmal voll, einmal leer. Ein Krankenhaus ist allein für die Upper Class. Jemand hat einmal gefragt, ob es so etwas wie eine Haftpflichtversicherung für die Ärzte gibt? Die Antwort lautete: Nein, wir haben Schutzräume für die Ärzte, die Angst haben, von den Angehörigen ihrer Patienten verprügelt zu werden.

Die Bedarfsplanungen im ambulanten Sektor wie auch die Krankenhausplanungen der Länder bringen nicht wirklich sinnvolle Strukturen zustande. Sollte der Anspruch der wohnortnahen flächendeckenden Versorgung überhaupt noch aufrechterhalten werden?
Nach Auffassung von Professor Beske kann er nicht mehr gewährleistet werden. Ich glaube, dass man das Ziel, wohnortnah zu versorgen, nicht aufgeben sollte. Ich meine schon, man müsste erhebliche Anstrengungen unternehmen, um vor allem die hausärztliche und die pflegerische Versorgung zu gewährleisten – nicht unbedingt eine fachärztliche Versorgung. Denkbar sind mobile Versorgungslösungen oder etwa auch via Telemedizin. Aber ich glaube schon, dass die Bevölkerung in ländlichen Gegenden einen Anspruch behalten sollte, anders als eben in China, nicht immer in die Stadt zu müssen. Die Konsequenzen daraus müssten in der regionalen Planung entschieden werden. Eine Möglichkeit wäre, Arztpraxen in der überversorgten Stadt mit ihrer Kassenzulassung nur an solche Ärzte weiterzugeben, die sich verpflichten, das Land mitzuversorgen.

Allerdings haben in der Vergangenheit die Zulassungsausschüsse nicht gerade zielgerichtet gearbeitet.
Sie haben erst einmal nach Verhältniszahlen schematisch gearbeitet. Sie haben dann, wenn es um Ermächtigungen ging, eine sehr stringente Bedarfsprüfung vorgenommen und den Konkurrenzschutz zu stark betont. Die Ermächtigungen sind so zu stark zurückgefahren worden.

Es sind sehr viele neue Arztsitze dazugekommen, muss man auch sagen.
Ja, ich habe jetzt eher von den Krankenhausärzten geredet. Also da wäre ich mit Ermächtigungen großzügiger gewesen, weil ich glaube, dass in der Tat ein Krankenhausarzt aufgrund seines stationären Krankengutes einfach einen anderen Erfahrungshorizont hat. Und warum soll der nicht mit diesem Erfahrungshorizont zumindest konsiliarisch auch ambulant tätig werden dürfen?

Herr Hess, seit mehr als zwölf Jahren wird versucht, eine sektorenübergreifende Versorgung zu gestalten. Auf nahezu jedem Kongress wird dieses Miteinander gefordert. Doch das Thema kommt eigentlich nur langsam in die Gänge. Woran liegt das Ihrer Meinung nach?
Aus meiner Sicht liegt es ausschließlich am Vergütungssystem. 1993 wurden die sektorbezogenen Budgets eingeführt, und man hat die Versorgungsbereiche hermetisch abgeriegelt. Herr Seehofer wollte das eigentlich nur für drei Jahre. Seit 2006 wird nun versucht, das System auf Morbidität umzustellen, aber das klappt ja noch nicht. Von außen betrachtet, meine ich, wäre es sinnvoller, stärker pauschaliert einzusteigen. Doch mit dem neuen EBM wird jetzt auf veränderter Gesetzesgrundlage wieder die Einzelleistung mit dem Risiko der Mengendynamik präferiert.

Sie sind ein überzeugter Anhänger der Selbstverwaltung. Wenn man sich aber mal ein paar Projekte anschaut, die an den Eigeninteressen der Selbstverwaltung gescheitert oder verzögert worden sind, dann muss man sich fragen, ob wir uns das noch weiter leisten können. Ein paar Beispiele: Die gescheiterte Einführung der elektronischen Gesundheitskarte oder die Etablierung von Medizinischen Versorgungszentren. Ein drittes Thema wäre der Aufbau eines Endoprothesen-Registers. Auch wenn wir jetzt gerade mit letzterem beginnen, andere Länder haben so was schon sehr lange.
Ja, und bei denen ist es vor allem nicht industriegesteuert. Ich fange mal bei der Versichertenkarte an. Ich habe es nie verstanden, dass man per Gesetz etwa zehn Gruppen von Interessenträgern sagt, verständigt euch auf die Versichertenkarte. Das konnte nicht funktionieren, weil an der Karte das Thema Datenmacht gekoppelt ist. Wo kommt der Server hin? – all diese Aspekte. Diese Auseinandersetzung hat die Selbstverwaltung überfordert. Es gibt Entscheidungen, wo man sich überlegen muss: Kann die Selbstverwaltung so etwas lösen?

Das Endoprothesen-Register ist auch so ein Fall. Es gab einen Auftrag an den Bundesausschuss. Dann kam auf einmal die Ansage: Die Krankenkassen machen es in Verträgen mit der Industrie und mit bestimmten Leistungserbringergruppen. Also eine Vertragslösung der Krankenkassen auf freiwilliger Basis. Ich persönlich halte das für falsch. Auf Dauer brauchen wir, genau wie die Schweden, ein zentralisiertes Endoprothesen-Register.

Dennoch würde ich sagen, wir sollten bei der Selbstverwaltung bleiben. Wir wollen ja keinen staatlichen Gesundheitsdienst. Wir wollen nach wie vor ein Krankenkassensystem. Wir wollen aber auch nicht die Alleinherrschaft der Krankenkassen. Wenn ich diese Prämissen setze, dann bin ich bei der gemeinsamen Selbstverwaltung. Dann brauchen die Kassen einen gleichberechtigten Partner.

Denkbar wäre ja vielleicht auch, wenn man jetzt mal in eine andere Branche schaut wie den Energiesektor, eine Art Regulierungsbehörde.
Das reicht im Gesundheitswesen überhaupt nicht, nein. Ich bin schon der Meinung, dass das Gesundheitswesen eine normative Grundstruktur braucht. Und wenn die der Staat nicht setzen soll, und die Kassen das auch nicht einseitig machen sollen – jedenfalls für die Regelversorgung –, dann sind wir bei einem Vertragssystem. Und ich finde das im Grundsatz auch richtig. Es ist nur pervertiert worden durch die überlange Budgetierungsphase.

Sie sagen, die budgetierten Systeme sind ursächlich für die Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen. Wenn Sie die Budgets abschaffen wollen, wie gehen Sie mit der Mengenkomponente im System um?
Wenn das System zu teuer wird, dann liegt das an den Strukturen, nicht nur am Ausgabenvolumen. Indem einseitig das Ausgabenvolumen gedeckelt wird, werden keine Strukturprobleme gelöst. Im Gegenteil! Wir haben ein Missverhältnis zwischen Fachärzten und Hausärzten. Wir haben innerhalb der Hausärzte eine ungünstige Verteilung zwischen Internisten und Allgemeinärzten. Wir haben eine viel zu hohe technische Ausstattung. Wir müssten die Technik konzentrieren. All das kann ich mit einer Deckelung nicht lösen.

Berechnungen zufolge müssen wir ab 2020 mit deutlich weniger Einnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen. Andererseits ist der Krankenhausmarkt ein Wachstumsmarkt. Die Länder ziehen sich aus der Investitionsfinanzierung zurück, und wir haben 2015 die Schuldenbremse. Wenn man diese ganze Gemengelage addiert, wie sehen Sie die Zukunft der Klinikfinanzierung?
An sich in einem Konzentrationsprozess. Das heißt, wir müssen weniger Kliniken mit besserer Ausstattung angemessen finanzieren.

Und wer könnte das durchsetzen?
Die Länder.

Die Länder werden es nicht machen.
Die sind aber allein zuständig. Dann müsste man den Ländern die Planungshoheit wegnehmen. Das bedürfte aber einer Verfassungsänderung.

Genau, und dazu brauchen Sie eine Zweidrittelmehrheit im Bundestag.
Weiß ich, aber ich kann Ihnen ja keine andere Antwort geben, zumal ich Jurist bin. Man kann natürlich den Bundesausschuss in der Mindestmengenregelung absichern. Das geht aber nur mit einer Begründung als Maßnahme der Qualitätssicherung. Dann müsste man auch die Kraft haben, die Mindestmengen anzuheben. 50 Knie-Tep im Jahr! Was heißt das denn? Oder bei geringgewichtigen Frühgeborenen eine Mindestmenge von 30? Das sind doch keine Mindestmengen. Wenn Sie das aufs Jahr umrechnen, ist das nicht mal ein Fall pro Woche. Wenn man dieses Instrument wirklich einmal nutzen würde, um das Leistungsangebot zu verdichten, dann könnte man natürlich auch über diesen Weg etwas erreichen.

Glauben Sie, dass man noch mal die Kraft hat, beim Thema Mindestmengen so grundlegend anzusetzen?
Ich persönlich bezweifle das. Ich glaube deswegen, dass man in der Tat die Länder in die Verantwortung nehmen müsste. Oder man schafft es vielleicht jetzt, über diese – da glaube ich persönlich nicht dran, aber es wäre wenigstens mal eine Alternative – neuen Landeskommissionen, nach Paragraf 90a. Die benötigten aber eine Entscheidungskompetenz. Die kriegen Sie natürlich nicht, solange das Vertragsarztrecht Bundesrecht ist und die Vermengung mit der Krankenhausplanung eine unzulässige Mischverwaltung wäre.

Stichwort Mehrmengenentwicklung in den Krankenhäusern. Viele sagen jetzt, dass wir diese Entwicklung dem DRG-System zu verdanken haben. Alle Häuser orientieren sich an der Menge und koppeln Leistungsanreize daran. Hat man es mit dem DRG-System übertrieben, gibt es da einen Reformbedarf?
Da ich viel mit Ärzten, auch Chefärzten rede, glaube ich, dass das DRG-System weiterentwicklungsbedürftig ist. Insbesondere, weil durch das DRG-System eine Ökonomisierung der Medizin stattfindet, die nicht zugunsten der Qualität der Versorgung ist. Das Krankenhaus braucht Fälle. Das alles ist ökonomisch begründbar, führt aber zu einer Vernachlässigung von Humanität in der individuellen Behandlung.

Abschlussfrage: Sie werden in der 18. Legislaturperiode zum Bundesgesundheitsminister ernannt.
Oh Gott.

Mit welcher Strukturreform im Gesundheitswesen würden Sie starten?
(längere Pause) Also ich persönlich würde mir überlegen, ob ich nicht auch in Deutschland ein Gate-keeper-System einführen würde. Indem ich versuche, eine Arztstruktur zu schaffen, das muss nicht unbedingt eine ausschließlich allgemeinärztliche sein, die für den Erstzugang zu einer weiterführenden Versorgung erst einmal zuständig ist. Also weg von der ganz freien Arztwahl in der Regelversorgung. Das ist nicht unbedingt ein Hausarztmodell, das kann für einen Nervenkranken auch der Nervenarzt sein. Da könnte ich der Gesprächsleistung einen ganz anderen Stellenwert einräumen als der Technik. Ich würde sehr stark versuchen, das System auf geradere Pfade zu bringen – und damit auch gesetzlich zu vereinfachen. Gucken Sie sich mal die Paragrafen an, die wir in Deutschland haben. Nehmen Sie den 116b. Das ist doch ein Homunkulus. Das hängt, glaube ich, auch damit zusammen, dass wir zu komplizierte Strukturen haben.

Dieses Interview wurde erstmals in der kma März-Ausgabe veröffentlicht.

Zur Person
Rainer Hess ist ausgebildeter Jurist und seit mehr als vier Jahrzehnten in der Selbstverwaltung tätig. Er gilt als ausgewiesener Experte des deutschen Gesundheitswesens. Seine Laufbahn startete er als Justitiar des Verbands der leitenden Krankenhausärzte, weitere Stationen waren die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, deren Haupt­geschäftsführer er von 1988 bis 2003 war. Danach stand Hess dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) als unabhängiger Vorsitzender bis 2012 vor. Hess gestaltete und prägte den als "kleinen Gesetzgeber” titulierten GBA in maßgeblicher Art und Weise mit. Seit Ende vergangenen Jahres arbeitet Rainer Hess als Vorsitzender der Deutschen Stiftung Organtransplantation.