Josef Hecken gibt sich frohgemut: "Es gibt messbare Fortschritte in der stationären Qualitätssicherung. Ganz entgegen der landläufigen Meinung, dass stationäre Qualitätssicherung nichts bringt." Über die Jahre gesehen seien die Ergebnisse durchaus aussagekräftig, meint der frisch ins Amt gekommene Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Auch Regina Klakow-Franck, ebenfalls neues unabhängiges Mitglied beim GBA, spricht von einem "gigantischen Vorzeigeprojekt". Jeder vierte Behandlungsfall sei qualitätsgesichert dokumentiert worden, so Klakow-Franck, die künftig für den Gemeinsamen Bundesausschuss das Thema Qualitätssicherung leiten wird. Wenn man den neuesten Ergebnissen des Aqua-Instituts (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen), das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses die Daten erhebt und auswertet, Glauben schenken darf, wird die Qualität in deutschen Krankenhäusern immer besser. Wiesen vor einigen Jahren noch 21 Qualitätsindikatoren auf sogenannte Auffälligkeiten in den Krankenhäusern hin, sind es 2011 nur noch acht Indikatoren, die einen Handlungsbedarf erkennen lassen. Allerdings, so Klakow-Franck, sei die Spannbreite der gemessenen Qualität zwischen den Krankenhäusern immer noch sehr groß.

Hoher Aufwand, mangelnde Wertschätzung
Doch trotz der Lobeshymnen will bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft nicht so recht Freude aufkommen. "Die Qualitätssicherungsmaßnahmen werden in ihrer umfänglichen Breite nicht gewürdigt", moniert Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Baum liegt mit dieser Einschätzung nicht so falsch: Obwohl die Krankenhäuser mitunter einen Riesenaufwand betreiben, um bis zu 316 Qualitätsindikatoren zu dokumentieren, wird dies in der öffentlichen Wahrnehmung kaum honoriert. Auch deswegen, weil die Qualitätsberichte, die alle Krankenhäuser veröffentlichen müssen, bislang von den Patienten so gut wie nicht wahrgenommen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat hierfür eigens ein Gutachten in Auftrag gegeben, das zu diesem Ergebnis kam.

Aber auch die Fachöffentlichkeit urteilt über die Datensammelei nicht immer freundlich. Kritik am Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung gab es von Anfang an — auch schon, als die Vorgängerorganisation, die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, kurz BQS — 2003 im Auftrag des Gesetzgebers mit der Arbeit begann. Ein Hauptvorwurf lautet bis heute: Die von den Krankenhäusern erhobenen Daten sind manipulationsanfällig. Und so ganz von der Hand zu weisen, ist dieser Vorwurf nicht. Eine Oberärztin eines großen Krankenhauses sagt etwa: "Ist doch klar, wer will schon in den strukturierten Dialog? Und wenn ich auf einer Skala das Schmerzempfinden eines Patienten dokumentiere, dann dokumentiere ich es eben auch einmal ein bisschen besser." Selbst da, wo nicht absichtlich geschummelt wird, sind zahlreiche Fehlerquellen vorprogrammiert. Beispielsweise weil die lästige Dokumentation in der Regel nicht parallel zur Patientenakte abgearbeitet wird und das nachträgliche Bearbeiten der Dokumentationsbögen für Ungenauigkeiten, sei es durch Erinnerungslücken oder fehlende Ansprechpartner zum Zeitpunkt der Dokumentation, sorgt. "Wochen, ja manchmal Monate später wird ein Zettelsalat abgeliefert", so ein Insider. Zwar hat der Gesetzgeber mit dem Versorgungsstrukturgesetz die Möglichkeit geschaffen, statt der extra erhobenen Daten mit sogenannten Routinedaten der Krankenkassen zu arbeiten. Allerdings müssen sich die Krankenhäuser noch in Geduld üben, bis diese Vereinfachung auch Praxis wird. "Ziel ist es, diese Datenwege bis zum Jahr 2014 im Routinebetrieb der Qualitätssicherung nutzen zu können", sagt Robert Deg, Pressesprecher des Aqua-Instituts.

Dokumentierte Qualität entspricht nicht der Realität
Die Güte der abgelieferten Daten ist bis heute ein ungelöstes Problem der externen stationären Qualitätssicherung. Nicht zuletzt auch deswegen haben sich Vereinigungen gegründet wie die Initiative Qualitätsmedizin (IQM), die ausschließlich mittels Routinedaten Indikatoren wie Mortalität und Komplikationen misst. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen schreibt in seinem jüngst veröffentlichten Gutachten: "Das gesetzliche Verfahren hat sich langsamer und inhaltlich begrenzter entwickelt als das Bedürfnis mancher Krankenhäuser nach einer Messung ihrer Qualität." Allerdings, so die Sachverständigen: Ohne die Veröffentlichung von Qualitätsindikatoren und strukturierte Peer Reviews geht es nicht, sie seien die wichtigsten Instrumente in der Qualitätssicherung.

Das Misstrauen hinsichtlich der Aussagekraft der Qualitätsdaten sitzt offenbar tief. Die Vorsitzende des GKV-Spitzenverbands, Doris Pfeiffer, spricht dies offen aus: "Teilweise dokumentieren wir gute Qualität, die möglicherweise nicht der Realität entspricht." Als Beispiel nennt sie etwa die Eingriffe zur Entfernung der Gallenblase. Tatsächlich wird in der Branche intensiv über die Sinnhaftigkeit so mancher Qualitätsindikatoren diskutiert: Welche Qualität wird gemessen, und misst man überhaupt das Richtige? Ein häufig genanntes Beispiel ist etwa die Antibiotika-Prophylaxe vor dem Einsetzen einer Hüft-Endoprothese. "In mehr als 99 Prozent der dokumentierten Fälle erfolgt dies seit Jahren", sagt Thomas Gaertner, Mitglied der Bundesfachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie beim Aqua-Institut. Auch eignet sich das Messen der Sauerstoffsättigung bei der Aufnahme des Patienten nicht unbedingt dafür, um Rückschlüsse auf die Ergebnisqualität eines Krankenhauses zu ziehen, meint eine leitende Krankenschwester.

Unstrittig ist: Die gemessene Qualität hängt davon ab, wie weit oder eng gefasst die Indikatoren ausgelegt werden. Deutlich geworden ist das zuletzt bei den nosokomialen Infektionen. Hier wurden Operationen untersucht, "von denen bekannt ist, dass sie selten zu Wundinfektionen führen. Das Ergebnis: Von den geschätzt 225.000 Infektionen werden nur 1.120 analysiert", schreibt die Badische Zeitung. "Was dabei heraus kommt ist nicht falsch, aber unbrauchbar, weil bei 99 Prozent aller Infektionen unklar bleibt, warum sie eintreten." Das Aqua-Institut habe daraufhin einen Brief an den GBA geschickt und gefordert, auch Operationen mit hohem Risiko in Betracht zu ziehen. Ein anderes Beispiel: Eine Patientenbefragung der Barmer Gek ergab, dass jeder fünfte Mann, der mit der Hauptdiagnose Prostatakarzinom im Krankenhaus behandelt wurde, über Komplikationen wie Nachblutungen oder Darmverletztungen klagte. Diese würden aber vom Aqua-Institut erst gar nicht erfasst, gibt Eva Maria Bitzer, Autorin des Barmer Gek-Krankenhausreports zu Protokoll. Hier fehlt schlicht ein Indikator für eine Erkrankung, die nachgewiesenermaßen eine hohe Versorgungsrelevanz hat.

Künftig wird auch die Indikation infrage gestellt
Die hohe dokumentierte Versorgungsqualität der Krankenhäuser hat jetzt dazu geführt, dass die DKG fordert, Qualitätsindikatoren, die regelmäßig eine gute Qualität abbilden, aus der Qualitätssicherung herauszunehmen. Als Beispiel nennt Georg Baum die Hysterektomien oder auch Herzschrittmacher. Die Frage, ob alle Qualitätsindikatoren notwendig sind, beschäftigt inzwischen auch das Aqua-Institut. Robert Deg: "Aktuell führen wir eine Evaluation der erstmals erhobenen Qualitätsindikatoren und der nicht zur Veröffentlichung empfohlenen Indikatoren durch. Die nicht zur Veröffentlichung empfohlenen Indikatoren werden von uns geprüft, wie man sie möglicherweise weiterentwickeln könnte, oder ob sie entbehrlich sind." Keinesfalls wird es aber darauf hinaus laufen, die Qualitätssicherung auszusetzen. "Der Druck, gute Qualität zu bringen, muss aufrecht erhalten und gezielt weiter entwickelt werden", so Klakow-Franck. Und so führt die Diskussion um die Qualität der Qualitätsindikatoren zu neuen Qualitätssicherungsverfahren wie den sogenannten Follow-ups. Es handelt sich hierbei um Längsschnittbetrachtungen eines Patienten, der an verschiedenen Orten behandelt wurde. Im Falle einer stationären Wiederaufnahme sollen die Daten im Krankenhaus zusammengeführt werden. Sehr zum Verdruss der DKG, die diese Form der Qualitätssicherung für wenig aussagekräftig hält — weil nicht alle behandelten Patienten erfasst werden, sondern nur diejenigen, die später in die Klinik zurückkommen. Dennoch wurden 2011 Follow-ups in den Bereichen Geburtshilfe und Neonatologie sowie in der Hüft- und Knieendoprothetik getestet. Neben den Follow-ups gerät aber auch zunehmend das Thema Indikationsstellung auf die Tagesordnung der Selbstverwaltung. Vor noch nicht allzu langer Zeit ein striktes Tabu, dreht sich mehr und mehr die Diskussion darum, ob eine gestellte Diagnose überhaupt sinnvoll ist. So forciert beispielsweise der GKV-Spitzenverband, die Indikatoren so weiterzuentwickeln, dass verstärkt auch die Qualität der Indikationsstellung abgebildet werden kann. Denn bisher sind nur Aussagen darüber möglich, wie beispielsweise die Hysterektomien bei jungen Frauen qualitativ ausgeführt werden. Inwieweit sie notwendig waren, kann bisher aus den Daten nicht entnommen werden. Bei allem Bemühen um Qualitätsmessung in der Medizin und der Suche nach den richtigen Indikatoren, beim Patienten ist diese Arbeit noch nicht angekommen. Eine Krankenhausärztin: "Zu uns kommen manchmal Patienten, die so ein negatives Bild von der Versorgung in deutschen Krankenhäusern haben, dass man sie eigentlich wieder wegschicken müsste, weil sie kein Vertrauen in unsere Arbeit haben."