Im kma-Streitgespräch diskutieren die Professoren Bert Rürup und Gustav Horn über eine Reform der GKV-Finanzierung. Rürup ist ehemaliger Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. Horn ist wissenschaftlicher Direktor der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung.

kma: Herr Professor Horn, Herr Professor Rürup, Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler hat einen Vorschlag zur Einführung einer kleinen Kopfpauschale entwickelt. Demnach sind 15 bis 30 Euro je GKV-Mitglied im Gespräch. Der Sozialausgleich soll durch eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze von den besser verdienenden Mitgliedern innerhalb des GKV-Systems bezahlt werden. Was halten Sie von seiner Variante?

Rürup: Zu den 30 Euro kommt man, wenn man den einprozentigen Zusatzbeitrag und den Sonderbeitrag der Arbeitnehmer und Rentner von 0,9 Prozent zusammenzieht. 30 Euro wären durchaus ein gesichtswahrender Einstieg. Allerdings wäre es so etwas wie ein Verrat an der Pauschalbeitragsidee, den unverzichtbaren sozialen Ausgleich nicht aus dem allgemeinen Steueraufkommen, sondern nur von den etwas besser verdienenden Kassenmitgliedern finanzieren zu lassen. Denn in diesem Fall wäre dieser Ausgleich genauso wenig zielgenau und so wenig gerecht wie es der derzeitige kasseninterne Ausgleich ist. Denn es würden wieder nur die Lohn- und Renteneinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze herangezogen, und alle höheren Löhne und alle anderen Einkunftsarten wären wie bisher davon freigestellt. 

Horn: Ich halte nichts davon. Dies ist der erste Schritt zum Ausstieg aus dem Sozialausgleich wie dies fast zu erwarten war. Denn indem Minister Rösler auf einen steuerlichen Ausgleich verzichtet, lässt er weiterhin andere Einkommensarten als das Arbeitseinkommen unberücksichtigt. Genau dies war aber das Argument für einen steuerlichen Sozialausgleich. Zugleich setzt er mit dieser Regelung verschärfte Anreize  für Gutverdiener, in die PKV zu wechseln, da dort ja eben kein Sozialsausgleich über die  Beiträge stattfindet. Mit anderen Worten: Erwartungsgemäß widerlegt Minister Rösler schon mit seinem ersten Schritt die hehren Absichten jener, die für eine Kopfpauschale eintreten. Eine Anhebung oder sogar Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze ist zwar sinnvoll. Aber nicht als improvisiertes Beiwerk zu einem verkorksten Pauschalprämienmodell, sondern im Rahmen einer wirklich zukunftsweisenden Reform.      

kma: Welche Rezepte hat die DGB-Reformkommission, der Sie angehören, um die Defizite in der GKV auszugleichen?

Horn: Die Kommission steht noch ziemlich am Anfang ihrer Arbeit. Ich kann da nur für mich sprechen und unsere eigenen Überlegungen heranziehen. Wir wollen eine solidarische Bürgerversicherung in Kraft setzen, wo alle Bürger an diesem sozialen Risiko Krankheit angemessen, entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit, beteiligt werden.

Rürup: Kein Dissens. Nur, die Bürgerversicherung ist doch keine Alternative zur Pauschale. Die Bürgerversicherung zielt auf eine Ausweitung des Versichertenkreises, die Pauschale auf eine Veränderung der Beitragsbemessung und hat deshalb nichts mit dem Kreis der in der GKV Versicherten zu tun. So wirbt der Sachverständigenrat für eine Bürgerpauschale. Worüber diskutieren wir nun?

Horn: Über beides.

Rürup: Gerne. Aber man sollte beide Themen nicht gegeneinander ausspielen. Wir sollten über die ökonomische Sinnhaftigkeit der Beitragsbemessung reden und natürlich auch über die Sinnhaftigkeit eines einheitlichen Versicherungsmarktes. Halten wir doch einmal fest: Die gesetzliche Krankenversicherung verteilt von jung nach alt, von Männern zu Frauen, von Kinderlosen nach Kinderreichen, von durchschnittlich Gesunden zu Multimorbiden und in nicht wenigen Fällen von Ledigen zu Verheirateten. Zudem verteilt sie um von reich nach arm. Dies allerdings in einer sehr unbefriedigenden Weise. Bei einer über Pauschalbeiträge finanzierten Krankenversicherung bleiben all diese Umverteilungsdimensionen erhalten, aber die Einkommensumverteilung wird auf eine breitere Basis, nämlich das Steueraufkommen gestellt und damit zielgenauer und gerechter organisiert. Eine über Pauschalen finanzierte Krankenversicherung ist deswegen nicht weniger solidarisch als eine über lohnabhängige Beiträge finanzierte Kasse.

Horn: Wir brauchen eine gemeinsame Basisversicherung, eine solidarische Versicherung, in die alle einzahlen. Das heißt, dass das gegenwärtige Nebeneinander von GKV und privater Krankenversicherung (PKV) so nicht weiter aufrechterhalten werden kann. Wer noch zusätzliche Leistungen haben will, der kann das über eine Privatversicherung tun. Aber dass jemand oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze aus dem System aussteigen kann, oder bei Selbstständigkeit, das sollte es in Zukunft nicht mehr geben. Das wäre natürlich das Ende der PKV. Da wird man mit massiven Lobbyinteressen und Widerständen zu rechnen haben.

Rürup: Richtig, die Versicherungspflichtgrenze kann man versicherungsökonomisch nicht begründen. Sie ist historisch gewachsen. Wenn man eine Bürgerversicherung will und damit eine Überwindung dieser Grenze fordert, muss man aber auch die Antworten auf die damit verbundenen verfassungsrechtlichern Bedenken geben.

kma: Für die Versicherungspflichtgrenze haben Sie, Prof.Rürup, gesagt, gibt es keine Begründung. Gibt’s für die Beitragsbemessungsgrenze eine Begründung?

Rürup: In einem Kassensystem mit einkommensabhängigen Beiträgen, ja. Gäbe es keine Beitragsbemessungsgrenze hätten die Beiträge faktisch den Charakter einer zusätzlichen Einkommenssteuer.

Horn: Ich plädiere sehr stark für die Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze, denn sie steht dem solidarischen Gedanken entgegen. Und sie begründet auch die teilweise Regressivität in der derzeitigen Finanzierung der GKV. Da habe ich eine ganz klare Position. Ich würde aber gerne auf ein zweites, sehr wesentliches Argument eingehen: Die Abkopplung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten. Ich glaube, dass das nämlich die wahre Motivation für die Kopfpauschale ist. Das ist in früheren Jahren noch viel stärker betont worden als heute, weil angeblich diese Kosten die Beschäftigung vermindert und damit die hohe Arbeitslosigkeit verursacht haben. Mittlerweile hat man aber erkannt, dass die Arbeitskosten nicht Deutschlands Problem sind. In keinem anderen westlichen Industrieland, geschweige denn in Europa, ist der Anstieg der Arbeitskosten so gering gewesen wie in Deutschland.

Rürup: Es ist richtig, derzeit haben wir kein Problem mit den Arbeitskosten.  Dass mit der Pauschale die GKV-Finanzierung von den Löhnen und damit von den Arbeitskosten gelöst werden soll, ist ebenfalls richtig, dies allerdings um die Finanzierung der Kassen nachhaltiger und stabiler zu machen und um den Wettbewerb zwischen den Kassen anzuregen.  Aber es ist falsch zu behaupten, dass die Beitragsgrundlage wegen der moderaten Lohnabschlüsse erodiert ist, denn die Beitragsgrundlage ist das Produkt aus Lohnhöhe und Beschäftigung, und niemand weiß, wie sich die Beschäftigung bei höheren Tarifabschlüssen entwickelt hätte.

Horn: Wie wäre es denn, wenn wir als ersten Schritt das machen, was der gesamtwirtschaftliche Sachverständigenrat schon vorgeschlagen hatte: Alle versicherungsfremden Leistungen in vollem Umfang über Steuern zu finanzieren. Da wäre das Thema Beitragsdruck in der GKV vom Tisch.

Rürup: Finde ich gut. Denn das ist ein tolles Argument für den Übergang zur Pauschale.

Horn: Es ist aber auch eines für die Bürgerversicherung.

Rürup: Die volumenmäßig größte versicherungsfremde Leistung in der GKV ist nach Ansicht des Sachverständigenrats die Einkommensumverteilung. Und genau dieser Aspekt, die Finanzierung der Einkommensverteilung aus dem Steueraufkommen, steht hinter dem Konzept der Pauschalbeiträge. Schön, dass jetzt auch der DGB dafür ist. Denn gerade wenn man die Einkommensumverteilung wie du, der DGB und auch ich als gesamtgesellschaftliche Aufgabe ansieht, muss man sie aus Steuern finanzieren. Aber, es ist nicht zwingend, auch den Versichertenkreis zu verändern.

Horn: Noch mal, ich spreche weder für den DGB noch bin ich für eine Kopfpauschale.   Da gibt’s einen Punkt, den wir bisher ausgelassen haben. In den Fonds sollten auch die Arbeitgeber einzahlen. Aus allgemeinen gesellschaftspolitischen Erwägungen würde ich es für sehr unvernünftig halten, die Arbeitgeber aus der Verantwortung für diese solidarische Versicherung zu entlassen. Und das reduziert natürlich auch die Beiträge.

Rürup: Am gegenwärtigen Arbeitgeberanteil will der Bundesgesundheitsminister Rösler ja nicht rütteln. Allerdings dachte ich, dass ein so anerkannter Ökonom wie du es bist, dieses Argument nicht mehr bringen würde.

Horn: Tut er aber, weil es nötig ist.

Rürup: Schade, denn das Argument ist falsch. Zumindest hier sollten wir nicht einer Verteilungsillusion erliegen. Wenn ein Arbeitgeber irgendwelche Sozialabgaben an die Sozialversicherung zahlt, bedeutet das noch lange nicht, dass er auch davon belastet wird. Die gesamten Arbeitskosten, das heißt Barlöhne und Lohnnebenkosten müssen immer von den Arbeitnehmern aus ihrer Produktivität erwirtschaftet werden. Anderenfalls kommt es zu Entlassungen: denn jeder Arbeitsplatz ist für den Arbeitgeber immer eine Investition, die nur dann getätigt wird, wenn damit eine Verbesserung des Unternehmensergebnisses erwartet wird.

Horn: Die Unternehmen versuchen, diese Kosten in verschiedenste Richtungen überzuwälzen, das ist völlig klar - ob sie auf die Arbeitnehmer verteilt werden, oder auf die Kunden. Nur ist dieser Überwälzungsprozess kein Automatismus. In diesem Prozess will ich die Unternehmen auch halten. Auf Dauer läuft es darauf hinaus, das sehen wir jetzt bei der Rentenversicherung, dass die Arbeitgeber sich aus dem System herauskonvergieren. Dein Steuerausgleich ist leider auch nur eine Vision. Das möchte ich sehen, dass Herr Schäuble den Steuerausgleich herstellt, der nötig ist, bei einer signifikanten Kopfpauschale, wie du sie vorschlägst.

Rürup: Bei der Pauschale soll  nicht mehr umverteilt werden als heute, sondern die implizite und daher intransparente und wenig zielgenaue Umverteilung innerhalb des gegenwärtigen GKV-Systems soll explizit, transparent und vor allem gerechter gemacht werden. Das gesamtgesellschaftliche Umverteilungsvolumen steigt dadurch nicht, und auch nicht die gesamtgesellschaftliche Steuer- und Abgabenbelastung.

Horn: Ein anderer mir wichtiger Punkt ist: In der Situation, in der wir uns gerade befinden, mit extrem niedrigen öffentlichen Investitionen und noch nicht abschätzbaren Krisenfolgen. In dieser Situation einen Systemwechsel vorzuschlagen, halte ich für unwahrscheinlich und insofern gefährlich, als natürlich die Versuchung extrem groß ist, eine relativ kleine Kopfpauschale einzuführen, in der Gegend um 25 bis 30 Euro, und dann zu sagen: Angesichts unserer schwierigen Situation lassen wir den Sozialausgleich jetzt erst mal weg.

Rürup: Je präziser die Kriterien für den unverzichtbaren sozialen Ausgleich definiert werden, umso geschützter sind die dafür erforderlichen Mittel vor einem Zugriff des Finanzministers.

kma: Der Aspekt von Herrn Professor Horn ist insofern interessant, weil wir mittlerweile eine Schuldenbremse ins Grundgesetz aufgenommen haben. Die Lunte brennt.

Rürup: Die Schuldenbremse, die eine konjunkturelle Verschuldung erlaubt aber strukturelle Defizite – wenn überhaupt – nur noch in einem sehr bescheidenen Rahmen, ist meiner Einschätzung nach zunächst einmal eine Bremse gegen Steuersenkungen aber a priori keine Bremse gegen eine als sinnvoll erachtete Verwendung von Steuermitteln. Aber noch etwas anderes: Gustav, wenn du für eine logische Sekunde akzeptierst, dass es auch in der Zukunft eine private Krankenversicherung als Vollversicherung gibt, dann müsstest du eigentlich für die Prämie sein. Denn bei einer unveränderten Arbeitgeberbeteiligung würde die Pauschale zwischen  165 Euro und 140 Euro liegen. Damit verbessert sich die  Wettbewerbsposition der GKV im Vergleich zur PKV deutlich: Denn für viele würde ein Wechsel zur PKV unattraktiv. Deswegen sind neben dem DGB auch die privaten Krankenversicherungen Gegner von Pauschalbeiträgen.

Horn: Es ist richtig, wenn ein Hocheinkommensbezieher die Pauschale für die gesetzliche Krankenversicherung zahlen müsste, läge sie sicher deutlich unter seiner bisherigen Privatversichertenprämie. Wenn du also die Pauschale als Mittel nimmst, um die PKV, diese Ineffizienz im System zu überwinden, da stimme ich dir voll zu. Aber ich sehe eben derzeit nicht, dass es wirklich einen funktionierenden Sozialausgleich geben wird. Da sind tausend Fragen ungeklärt. Und das macht dieses Experiment so gefährlich, dass ich es für klüger halte, darauf zu verzichten.