Georg Thieme Verlag KG

Reform der medizinischen Versorgung„Wir müssen die Sektorengrenzen niederreißen“

Zur Bundestagswahl haben AOK, Helios und weitere Klinikträger ein Positionspapier für eine Reform der medizinischen Versorgungsstrukturen vorgestellt. Helios-CEO Dr. Francesco De Meo und Dr. Sabine Richard vom AOK-Bundesverband erklären, warum pauschale Klinikschließungen nicht weiterführen.

Dr. Sabine Richard und Dr. Francesco DeMeo
Helios/AOK

Dr. Sabine Richard und Dr. Francesco De Meo erläutern im kma Interview, warum sie regionale Versorgungskonzepte für die die Zukunft halten.

Krankenhausträger und Krankenkassen liegen oft über Kreuz. Sie hingegen legen ein gemeinsames Positionspapier vor. Wie kam es zu dieser seltenen Zusammenarbeit?  

Dr. Sabine Richard: Dass wir uns mit einer Gruppe von Krankenhäusern zum Thema positionieren, ist tatsächlich nicht ganz alltäglich. Im Gesundheitswesen wird viel aus irgendwelchen Schützengräben argumentiert. Da ist es gut, wenn man feststellt, dass man sich auch auf bestimmte wichtige Sachen einigen kann. Im Nachhinein bin ich sogar ein wenig überrascht gewesen, dass wir sehr viele Punkte gefunden haben, wo wir uns gut einigen konnten.  

Dr. Francesco De Meo: Viele der Fragen, die wir adressiert haben, sind ja nicht neu, sondern salopp gesprochen alte Zöpfe. Bislang war es nicht so richtig möglich, dass sich unterschiedliche Akteure zusammensetzen und mal ihre Vorstellungen zusammenschreiben. Durch die Pandemie hat sich da einiges geändert, sowohl in den Sichtweisen wie auch in der Art des Umgangs. Das ist gut. Nicht so gut ist, dass viele der Akteure, auf die es eigentlich ankommt, in ihren Nischen bleiben, sich weiter in ihren Echokammern bewegen und eben nicht voranschreiten. Da war die Frage: Gibt es ein paar, die bereit sind, sich genau aus diesen Echokammer-Nischen etwas wegzubewegen und anzupacken, statt weiter an den Symptomen zu werkeln. Das war der Ausgangspunkt für unser Zusammenkommen. 

Sie fordern darin, die Sektorengrenzen aufzulösen. Muss es tatsächlich dazu kommen?  

De Meo: Ja, wir müssen die Grenzen schlicht und einfach niederreißen. Warum? Weil das Herumdoktoren an den Symptomen mit der Frage, welche Grenzen wo Durchgänge haben, welche Passierscheine es gibt, wo mit Maschendrahtzaun abgesichert wird etc. aufhören muss.  Der Leidtragende ist nämlich der Patient, der eigentlich nur eine Behandlung will, die seinen Zustand verbessert. Dem Patienten ist es komplett egal, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolgt. Er möchte schlicht und einfach, dass er möglichst – und das wohnortnah, deshalb auch unser regionaler Ansatz – vor Ort das findet, was er schnellstmöglich braucht. Das Denken in Sektoren ist genau die Ursache dafür, warum wir nicht weiterkommen. Deshalb ist dieser Ansatz vermeintlich radikal, aber schlicht logisch. 

Richard: Wir haben im ambulanten Bereich enorm viel Bewegung, die zum einen Teil politisch angestoßen wurde, zum anderen Teil durch die Entwicklung, dass nun Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung teilnehmen. So gibt es die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV), die nach besonderen Regularien funktioniert. Und wir haben einen Flickenteppich an Entwicklungen, bei denen wir ein Nebeneinander, Miteinander, manchmal auch Gegeneinander von Angeboten haben, die die Landschaft der ambulanten Versorgung sehr bunt machen. Und dies neben dem klassischen vertragsärztlichen Angebot. Deshalb ist es für uns wichtig, Versorgung im Gesamtkontext zu denken und sektorenunabhängig zu beschreiben. 

Helios ist über seine Tochter in Spanien sehr aktiv. Wie sehr haben die dortigen Erfahrungen ihre Gespräche über das Positionspapier geprägt? 

De Meo: Zunächst einmal sei gesagt, dass Gesundheitssysteme im Ausland nicht zwingend besser sind. Aber zum Beispiel in Spanien ist man flexibler aufgestellt. Dort wird Versorgung als Gesamtheit gestaltet. In Spanien diskutiert auch niemand über Sektoren. Dort wird schon jetzt viel mehr ambulant gemacht. Jedenfalls gilt das für unsere Kliniken, denn wir behandeln dort jährlich 500 000 stationäre und 12 Millionen ambulante Fälle.  

Regionale Versorgungskonzepte bzw. Capitation-Modelle wie in Spanien werden seit Jahren diskutiert. Wie unterscheidet sich ihr Modell von anderen Vorschlägen?  

De Meo: Sie finden bei der Frage, wie eine gute Versorgung zu organisieren wäre, in Deutschland komplett unterschiedliche Voraussetzungen vor. Die Regionen sind verschieden, Flächenländer sind anders aufgestellt als bevölkerungsreiche Länder, es gibt Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern sowie zwischen ländlichen Gebieten und Metropolregionen. Wenn Sie jetzt versuchen, solche regionalen Unterschiede in ein und dieselbe Struktur zu integrieren, dann scheitern Sie daran, weil Sie in bestimmten Regionen dazu gar keine vernünftige Lösung finden können. Was wir in unserem Positionspapier deswegen sagen ist: Lasst uns auf das schauen, was wir in den Regionen haben, und einfach mal frei denken, was sich daraus jeweils machen lässt. Wir sollten versuchen, Versorgung mit dem, was da ist, zu organisieren. Und das, was überflüssig ist, schlicht und einfach anders zu verwenden oder zu bereinigen.  

Was heißt das konkret?   

De Meo: Die vorherrschende Denkweise ist die, einfach die bestehenden Sektoren zu verbinden, die Übergänge flüssiger zu gestalten. Das ist schwierig, denn sie bekommen nur dann einen Konsens, wenn alle der gleichen Auffassung sind und Sie zusätzlich Geld reingeben. Genau daran ist das in der Vergangenheit immer gescheitert. Bei uns geht es darum, dass man zunächst Systeme aufbaut, die die Versorgung verbessern mit dem, was man hat, die mit dem Geld auskommen, was da ist, oder die sogar Geld sparen. Und es wird Gegenden geben, wo man mehr investieren muss, um die Versorgung auszubauen. Um etwas zu schaffen, was es dort bisher noch nicht gibt. Das ist eine andere Nuancierung.  

Sprechen wir von Regionen innerhalb eines Bundeslandes oder von Regionen, die länderübergreifend sind?  

Richard: Wir haben uns hier für einen Länderbezug entschieden, weil wir gerade bei vielen hochspezialisierten Strukturen deutlich über den Radius einer Kommune oft hinweggehen müssen, weil wir in der spezialisierten Versorgung eben doch eine größere Konzentration brauchen. Was die Zusammenarbeit über Landesgrenzen hinaus angeht, würden wir uns natürlich wünschen, dass das eine Selbstverständlichkeit wird.  

De Meo: Rechtlich mag das alles sehr schwierig sein. Inhaltlich betrachtet sollte die Grenze eines Bundeslandes allerdings nicht die Versorgung determinieren. Dennoch dürfte sich das meiste innerhalb eines Bundeslandes abspielen. Über kurz oder lang wird es aber nicht anders gehen, als dass sich die Länder dazu äußern und abstimmen. Ansonsten wird es in der Tat schwierig mit diesen übergreifenden Themen.  

Sie sprechen von ihrem Vorschlag, die regionale und sektorenübergreifende Planung in einem neuen Gremium analog zur Besetzung des G-BA zusammenzuführen. In diesem Gremium soll die entsprechende Landesbehörde in der Funktion eines unparteiischen Vorsitzenden planerisch beteiligt sein.  

Richard: Ja, wir wollen gerne die Länder mit der gemeinsamen Selbstverwaltung in eine Struktur bringen, die verantwortliche Entscheidungen ermöglicht. Dazu gehört auch, dass jeder sich verantwortlich einbringt und Länder ihrer Rolle gerecht werden. Insofern kann man nur hoffen, dass das nicht ständig politisch überlagert wird. Vor allem, wenn das Krankenhaus als sakrosankt betrachtet wird, unabhängig von der dort noch realisierbaren Versorgungsqualität und wer da vielleicht zum Schluss als Patient noch hingegangen ist. Wir brauchen Bewegung in dieser totgefahrenen Diskussion, auch in der verantwortlichen Kommunikation mit der Bevölkerung. 

De Meo: Auch die Politik fängt an, darüber nachzudenken, wie man den erforderlichen Wandel gestalten kann. Das könnte ein Einstieg sein. Die früheren Versuche, mit denen man wohlmeinend versucht hat, qualitätsindizierte Versorgung langsam auszubauen und Strukturen qualitätsorientiert anzupassen, sind alle komplett gescheitert. Auch deshalb, weil die Länder nicht mitgezogen haben und der Bund nicht massiv eingreifen konnte. Wenn wir es schaffen, ein paar konkrete Erfolgsmodelle aufzuzeigen, und wenn die Politik den Mut hätte, etwas auf die Beine zu stellen, dann könnten wir das gemeinsam voranbringen. Andere Länder in Europa haben gezeigt, wie das geht. Das ist da viel klarer, viel radikaler, viel deutlicher in der Organisation. Wir dagegen organisieren bislang Versorgung nicht, wir lassen sie passieren.  

Dazu müsste das Vergütungssystem umgestaltet werden. Wie soll das konkret aussehen?  

Richard: Wir wollen zum einen die Möglichkeit haben, vor Ort vertraglich die Vergütung zu regeln für diejenigen, die diese Versorgungsaufträge übernehmen.  

Über Selektivverträge? 

Richard: Nicht nur, wir reden sowohl über Kollektiv- als über Selektivverträge. Derzeit haben wir im ambulanten Bereich in vielen Fällen praktisch keine regionalen Vergütungsregularien oder noch nicht einmal Verträge. Hier brauchen wir durchgehend auch kollektive regionale Verträge. Zusätzlich brauchen wir einen zusätzlichen selektiven Spielraum, um eben auch innerhalb der regionalen Versorgung weitere Veränderungsimpulse zu setzen. Wir brauchen diese Impulse, um sicherzustellen, dass man vor Ort nicht stehenbleibt, sondern ein System, das sich aus sich selbst heraus an neue Gegebenheiten anpassen kann. Über die Vergütung haben wir viel diskutiert. Ein wesentlicher Punkt war dabei immer die Frage, wie wir stärker in eine Erfolgsabhängigkeit kommen, also genau wissen, wofür wir bezahlen. Natürlich wissen aber auch, dass es nur bei in wenigen Leistungen echte Erfolgsmessungen gibt. Wir werden die bestehenden Vergütungssysteme als Basis für die Weiterentwicklung nehmen. Wichtig sind gleiche Spielregeln – nicht nur bei der Vergütung für alle Beteiligten, egal aus welchem Sektor sie kommen.- Da haben wir eine große Veränderungsaufgabe vor uns, die wir in diesem Papier nicht abschließend beschrieben haben. Klar ist aber, wir wollen Raum haben auch für regionale Vergütungsmodelle, die sich weiterentwickeln können.  

De Meo: In unserem DRG-System wird pauschal für Aktivität bezahlt. Man könnte stattdessen aber auch ein Versorgungsgebiet definieren, wo bezogen auf die Einwohnerzahl eine umfassende Versorgung nach Populationsgröße bezahlt wird. Das wird von Anfang an nicht immer der große Wurf sein. Wichtig ist aber, dass wir es erkennen und die Bruchstellen einebnen. Nehmen Sie das Thema der ambulanten OPs. Es macht wenig Sinn, wenn Kliniken stationär Operationen erbringen, die in diesem Setting schlicht und einfach zu teuer sind, während das im ambulanten Setting mit gleicher Qualität viel günstiger geht. Es geht nicht darum, per se Geld zu sparen, es geht darum Geldverschwendung zu vermeiden und das Geld woanders sinnvoller einzusetzen. Also ein System zu haben, das es ermöglicht, dass Versorgung bei gleicher Qualität regional erbracht wird, in den Strukturen, die dort idealerweise eingesetzt werden können. Und das zu einer Vergütung, die das Richtige fördert und falsche Incentivierung vermeidet. 

Das klingt komplex und dürfte im Detail schwierig umzusetzen sein… 

De Meo: Richtig, es ist sehr komplex. Zumindest dann, wenn man das nach dem identischen Muster in ganz Deutschland abbilden wollte. Wenn man es aber auf die Regionen herunterbricht, dann ist es auch machbar – und wäre es besser für die Menschen. Einen Baukasten zu haben, mit dem man das bestücken kann, wäre schon mal ein guter Anfang.  

Wie viele Krankenhäuser braucht Deutschland?    

Richard: Uns geht es um das Prinzip: Wir brauchen eine Bereinigung, die nach bestimmten Kriterien, eben auch sehr stark qualitätsgetrieben, erfolgen muss und müssen die Ambulantisierung vorantreiben. Im Moment haben wir Strukturen, die getrennt sind nach stationären und ambulanten Kennzahlen geplant werden, die aber nicht den regionalen Bedarf abbilden. Ein patientenorientierter Behandlungsprozess mit definierten Verantwortlichkeiten ist so nicht organisierbar. Daher wollen wir weg von der Betten- und von der Arztsitzplanung hinzu einer Beschreibung von Versorgungsaufträgen und Leistungskomplexen für alle an der Versorgung Beteiligten.  

Auch nach ihrem Konzept wird es eine deutliche Reduktion der Krankenhäuser geben… 

De Meo: Derzeit ist eine Bedarfsplanung schwierig, weil es die politische Dimension gibt und vor allem, weil die Planung nicht in einem Gremium aus einer Hand erfolgt. Stattdessen haben wir Sektoren, die unterschiedliche Bedarfe planen und sich selbst darin noch nicht mal einig sind. Zusätzlich wird noch darüber gestritten, ob denn das, was vielleicht ambulant gemacht werden könnte, nicht stationär gemacht werden müsste oder umgekehrt. Das eigentliche Problem ist daher, dass der ermittelte Bedarf zum Teil präjudiziert wird, sowohl durch Finanzierungssysteme als auch durch die Sektoren. Wenn wir uns aus diesen Klammern befreien, werden sich viele Kliniken woanders hin entwickeln. Das muss gar nicht bedeuten, dass sich diese aus dem Markt verabschieden. Viele werden eine Zukunft haben, sich nur eben verändern müssen. Einige werden ein ganz anderes, stärker spezialisiertes Spektrum haben.  

Sie halten also nichts von den pauschalen Schließungsszenarien?  

De Meo: Jede Äußerung, die von einer Rasenmäher-Zahl ausgeht, ist komplett falsch. Transformation bedeutet Wandel. Wandel bedeutet, dass manche – vielleicht sogar ganz viele – nicht mehr das tun werden, was und wie sie es bislang gemacht haben. An der Versorgung teilhaben werden viele aber weiterhin. 

Gekürzte Version. Die Langversion finden Sie in der kommenden Oktober-Ausgabe der kma (ET: 07.10.2021).

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