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Klinikberatung
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Compliance-ManagementGefährliche Großzügigkeit bei Kooperationsverträgen

Kliniken, Ärzte und andere Beteiligte im Gesundheitswesen müssen ihre Kooperationen neu bewerten. Wer hier nicht konsequent ist, riskiert Gesetzesverstöße, die unter den neuen Bedingungen des Antikorruptionsgesetzes strafrechtlich relevant sind.

Compliance-Manager mit Kooperationsvertrag und Krankenhaus sowie Niedergelassene
Illustration: Wiedenroth
Udo Beck, Geschäftsführer Clinotel gGmbH
Foto: Clinotel

Udo Beck arbeitet seit 1999 beim Krankenhausverbund Clinotel in Köln, 2002 wurde er Geschäftsführer der gGmbH.

Thomas Plaster, Referent Medizin bei Clinotel
Foto: Clinotel

Thomas Plaster ist seit Februar 2016 als Referent Medizin bei Clinotel mit dem Thema Compliance betraut.

Damit die Kooperation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten auch künftig ohne Störungen funktioniert, müssen alle Verträge überprüft und – wenn notwendig – angepasst werden. Bisher wurde die Vergütung der Leistungen zwischen den Vertragspartnern vollkommen frei verhandelt, ohne dass es konkrete Vergleichsmaßstäbe gab. Doch jetzt ist es entscheidend, eine angemessene Vergütung zu vereinbaren. Anderenfalls könnte sich der Krankenhausgeschäftsführer der Bestechung schuldig machen, und dem niedergelassenen Vertragspartner könnte Bestechlichkeit vorgeworfen werden. Das ist auch der Grund, warum manche Geschäftsführer erst einmal sämtliche Kooperationsverträge gekündigt haben.

Ein Beispiel macht die Problematik deutlich: Das Wirbelsäulenzentrum des Klinikums X ist erfolgreich am Markt etabliert. Die niedergelassene orthopädische Gemeinschaftspraxis Y hat ein überregionales Einzugsgebiet und behandelt 93 Prozent ihrer Wirbelsäulenpatienten konservativ. Zur medizinisch induzierten Operation werden die übrigen Patienten in das Wirbelsäulenzentrum des Klinikums X eingewiesen und während des stationären Aufenthalts durch den niedergelassenen Orthopäden operiert und betreut, den sie schon aus der orthopädische Gemeinschaftspraxis Y kennen. Die Abläufe sind perfekt eingespielt, und die medizinische Qualität ist hervorragend.

 

Möglicherweise müssen Kliniken Arzt-Vergütungen senken

Die Kooperation bescherte den niedergelassenen Orthopäden bisher pro Jahr Zahlungen des Krankenhauses in sehr zufriedenstellenden Dimensionen. Das Klinikum seinerseits hat durch die Zuweisungen die Fallzahlen und die Erlöse in den vergangenen Jahren deutlich steigern können. Beide Vertragsparteien waren bisher mit ihrem jeweiligen Erfolg zufrieden. Doch jetzt wird neu verhandelt, denn das Krankenhaus hat den Vertrag gekündigt, weil mit dem neuen Gesetz kein „frei verhandelbarer Marktpreis“ erlaubt, sondern eine „der Leistung angemessene Vergütung“ gefordert ist. Für die Neugestaltung wurde seitens des Klinikums X ein Compliance-Experte konsultiert. Compliance bedeutet unter anderem die Einhaltung von Gesetzen und Auflagen. Der Experte verfügt über Kenntnisse in Medizin, Betriebswirtschaft und Recht. Dadurch ist er in der Lage, die Zusammenarbeit medizinisch genau zu definieren, finanziell zu bewerten und auf Konformität mit dem neuen Gesetz hin zu überprüfen. Aber die Neubewertung der Kooperation hat Konfliktpotenzial, da die Vergütung der Orthopäden möglicherweise abgesenkt werden muss, damit deren Leistung angemessen abgebildet ist. Hier unterstützt der Compliance-Experte, denn er kann moderieren und wirtschaftliche Transparenz schaffen. Er leitet die Höhe der Vergütung aus der Kalkulation der DRG-Fallpauschalen ab. Eine Alternative ist die Orientierung an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Entscheidend ist, dass die Vergütung sich aus einer gesetzlich gültigen Vergütungssystematik ableitet. Zusätzlich definiert der Compliance-Experte die Leistungen der Vertragsparteien wie Voruntersuchungen, Operation, Visiten, Nachbehandlung und finanzielle Vergütung. Nach wenigen Wochen Unterbrechung haben die Vertragsparteien ihre Zusammenarbeit auf der neuen Grundlage vereinbart und befolgen damit das Antikorruptionsgesetz.

So oder ähnlich wurde oder wird in manchem betroffenen Krankenhaus mit dem einen oder anderen Vertrag mit niedergelassenen Ärzten umgegangen.

Die Rolle des Compliance-Experten kann ein eigener Mitarbeiter des Krankenhauses oder ein externer Berater übernehmen. Wie bedeutend diese Funktion für das Krankenhaus ist, wird der Geschäftsführung durch das Antikorruptionsgesetz zunehmend bewusst. Der oben beschriebene Sachverhalt ist auch nur ein kleiner Teil des Compliance-Themenfeldes. Neben der Neugestaltung von Kooperationsverträgen sind Regelungen nötig, etwa für die aktive und passive Teilnahme an Fortbildungen, Zuwendungen und Geschenke, klinische Forschung und die Einhaltung klinischer Standards.

 

Der Compliance-Manager
Im Krankenhaus sollte eine Person als Verantwortlicher benannt werden, der die Compliance als „alleinige Aufgabe oder Teilaufgabe“ übernimmt, wie es in der maßgeblichen Norm ISO 19600 dazu formuliert ist. Der Compliance-Experte hat meistens in einer Weiterbildung die speziellen rechtlichen Rahmenbedingungen und die Systematik des Compliance-Managements erlernt. Einige Clinotel-Häuser haben bereits Compliance-Officer benannt, die jetzt ein Compliance-System aufbauen sollen. Andere Häuser haben ein Compliance-Komitee gegründet, um das Thema zu koordinieren, und werden im weiteren Verlauf eine Person beauftragen.

 

Ähnlichkeiten mit Risiko- und Qualitätsmanagement

Wichtig ist, dass Compliance nicht im Sinne zufällig auftretender Einzelthemen bearbeitet wird, sondern eine klare Struktur, also ein System aufgebaut wird. Ein Compliance-Management-System beruht auf einem Compliance-Codex, in dem die grundlegende Verpflichtung zur Einhaltung von Gesetzen und Auflagen sowie für ethisches Handeln beschrieben ist. Ziel ist, dass alle Mitarbeiter die Gesetze und Normen in ihrem Zuständigkeitsbereich kennen und einhalten. Das handlungsleitende Prinzip ist in erster Linie Transparenz und Einsicht, aber auch Kontrolle. Das Antikorruptionsgesetz schafft letztlich Verbindlichkeit, und es zwingt die Beteiligten im Gesundheitswesen zu bewussterem Handeln.

 

CIRS ist auch für die Compliance sehr zu empfehlen

Compliance-Management ist kein gänzlich neues System, sondern es nutzt Verfahren aus dem Qualitäts- und Risikomanagement. Diese Bereiche sollten daher im Krankenhaus eng zusammenarbeiten. Der Aufbau eines Compliance-Management-Systems beginnt mit der Einführung des Compliance-Codex und der notwendigen Verfahrensdokumente. Durch Einführungsveranstaltungen und Schulungen kann die Geschäftsführung alle Mitarbeiter informieren. Im nächsten Schritt lässt sie Risikobewertungen vornehmen und in besonderen Risikobereichen Maßnahmen zur Risikokontrolle umsetzen. Auch ein System zur Erfassung kritischer Ereignisse und vermeintlicher Regelverstöße ist empfehlenswert, damit diese aufgeklärt und Verbesserungen umgesetzt werden können. Die volle Reife hat das Compliance-Management-System erlangt, wenn die Funktionsfähigkeit und die Einhaltung der Regeln durch regelmäßige Auditverfahren nachgewiesen werden.

Die Krankenhäuser stehen vor der Frage, wie sie die neuen gesetzlichen Anforderungen intern oder mit externer Unterstützung umsetzen. Da die Anforderungen zum Teil neu sind und ihre Bewertung noch unsicher ist, bietet ein Netzwerk sinnvolle Unterstützung. Der Clinotel-Krankenhausverbund hat beispielsweise eine Expertengruppe Compliance gegründet. Juristen, Betriebswirte, Ärzte und Pflegekräfte arbeiten dort gemeinsam an der Gestaltung eines Compliance-Management-Systems. Dazu gehört die Erstellung von Normen, Handlungsempfehlungen und Checklisten, damit die Mitgliedskrankenhäuser auf dieser Basis ihre internen Regelwerke überprüfen und gestalten können. Die Expertengruppe hat auch Empfehlungen zur Vereinbarung von Kooperationsverträgen erarbeitet und durch unabhängige externe Juristen geprüft. Auf dieser Grundlage gestalten die Mitgliedshäuser ihre Kooperationsverträge und nutzen bei Bedarf die Erfahrung der Clinotel-Expertengruppe. Augenblicklich arbeitet die Gruppe an einem Compliance-Management-System, das alle Mitgliedshäuser nutzen können.

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