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Systembedingte WiderständeVerpasste Gelegenheiten in der integrierten Versorgung

Schon im letzten Beitrag rissen wir die Bilanz von Jens Spahn in Bezug auf integrierte Versorgung an – doch wo genau läuft es schief? Was wäre möglich gewesen, und welche systemimmanenten Widerstände sind zu überwinden? Es lohnt ein Blick in die jüngste Geschichte des SGB V.

Gesetzbuch
Ingo Bartussek/stock.adobe.com

Symbolfoto

Der entscheidende Coup ist der FDP schon zu der Zeit ihrer Ministeriumsführung gelungen, als sie im Handstreich die gesamte Bezeichnung „Integrierte Versorgung“ aus dem offiziellen Gesetzgebungsvokabular gestrichen und den § 140a SGB V in „Besondere Versorgung“ umbenannt hat. Daran scheint sich bislang keiner zu stören – und genau hier liegt grundsätzlich der Hase im Pfeffer.

Denn die koordinierte Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Gesundheitsberufen über die Professionen und Sektoren hinweg sollte nicht etwa das „Besondere“ sein, sondern schlicht der Normalfall. Bereits die Kennzeichnung genau solcher Kooperationen als „besonders“ macht deutlich, dass das deutsche Gesundheitssystem in seinem Kern noch immer von der sektoralen Trennung und der isolierten Einzeltätigkeit der Professionen her gedacht und gestaltet wird. Ein genialer Schachzug der FDP, diesem Narrativ schlicht Gesetzeskraft zu verleihen.

Was bringt nun das weitere Herumgefrickel am § 140a in der aktuellen Legislaturperiode? Kosmetik, die man beklatschen kann, die aber eben nichts anderes ist als dies: Kosmetik, die mit Puder und Quaste darüber hinwegtäuschen soll, dass an der Sektorengrenze grundsätzlich der Wurm drin ist. Tatsächlich bespielen seit den 1990er Jahren etwa 30 Paragraphen den Bereich zwischen ambulant und stationär, um – teils als echte Aktion, teils als purer Aktionismus – ein medizinisches Behandlungskontinuum zwischen ambulanter und stationärer Versorgung für den wachsende Bedarf mulitmorbider und chronisch kranker Patienten zu ermöglichen (oder zu suggerieren). Das Spannende daran: Nahezu keiner dieser 30 Paragraphen hat zu nennenswerten Versorgungsaktivitäten geführt, die auch nur annähernd ein regionales oder sektorales Nischendasein verlassen.

Gesundheitssystem nicht nur von der Akutversorgung betrachten

Man kann noch ewig und immer wieder an den Paragrafen 63, 73b, 115a, 115b, 116b, 121, 122 oder eben auch 140a herumschrauben – das Grundproblem wird sich damit nicht ändern: Das deutsche Gesundheitssystem wird, traditionell, von der Akutversorgung her gedacht, in der sektorenübergreifende Kooperationen eher sekundär sind. Die Versorgungsrealität ist aber eine ganz andere. Etwa 80 Prozent der GKV-Ausgaben werden inzwischen für die Versorgung chronischer Erkrankungen aufgebracht. Und da wäre eben nicht nur die Kooperation zwischen den Professionen, sondern auch die zwischen den Sektoren (und den verschiedenen Sozialgesetzbüchern) zu regeln.

Wir sind in Deutschland bei der Akutversorgung nach wie vor an der Spitze, die Chroniker- und Langzeitversorgung dümpelt jedoch im internationalen Vergleich im Mittelmaß vor sich hin“, sagt Dr. Albrecht Kloepfer.

Doch dieses grundsätzliche Problem wird leider nicht angegangen, obwohl es mit jedem neu geregelten Versorgungskonzept in irgendeinem neuen Indikationsgebiet immer deutlicher zutage tritt. Bei nahezu jeder gesundheitlichen Beeinträchtigung, die einen intersektoralen, interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungsbedarf nach sich zieht (und das sind im Grunde alle chronischen Erkrankungen), tut sich unser nach Sektoren, Fachdisziplinen und Professionen siloartig zerklüftetes System schwer, Patienten adäquat zu versorgen.

Es wäre also endlich an der Zeit, aus dieser Erkenntnis heraus im SGB V nicht nur Flicken auf Flicken zu nähen, sondern einen entscheidenden Neuanfang zu wagen. Dazu gehört die Einsicht, dass wir bei der Akutversorgung zwar nach wie vor Spitze sind, dass aber die Chroniker- und Langzeitversorgung im internationalen Mittelmaß vor sich hindümpelt. All die zahllosen Paragraphen, die mehr oder weniger unzureichend die diversen Versorgungsbrüche in der Chronikerbehandlung zu überbrücken suchen, gehören abgeräumt!

Es wird endlich Zeit für eine sektorenübergreifende elektronische Fallakte

Und stattdessen? Angezeigt wäre ein ganz neuer sozialrechtlicher Korridor für Patienten mit chronischem intersektoralen, interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungs- und Betreuungsbedarf. Hier sollte eine elektronische Fallakte über alle Sektoren hinweg verbindlich sein, dazu ein Patientenlotse und ein pauschaliertes Vergütungssystem mit Qualitätssicherungs- und Erfolgskriterien, das natürlich aus der „Akut-Vergütung“ (die sich gerne weiter an der Einzelleistung orientieren darf) herausgenommen werden muss. Es fehlen jedoch Entwürfe, die ein solches System vom Patienten- und Versorgungsbedarf her denken – und Parteien, Fraktionen und Minister, die den Mut und den langen Atem finden, hier einen vollkommen neuen sozialrechtlichen Ansatz zu fahren.

Das Bewusstsein einer gemeinsamen Versorgungsverantwortung scheint umso stärker, je näher der tatsächliche Patient den Beteiligten rückt. Der Pragmatismus, gangbare Lösungen für alle Beteiligten zu finden, wächst augenscheinlich angesichts dieser Nähe zur Versorgungsrealität. Man erkennt jedenfalls unmittelbar an der Diskussionskultur, dass die Regional-Akteure augenscheinlich noch direkten Kontakt zum Patienten und seinen Angehörigen haben. Das stärkt die Verantwortung und macht demütig. Damit tut sich der gesundheitspolitische Meta-Diskurs in der Hauptstadt schwer.

All business is local

Aus dieser Perspektive müsste das SGB V, wenn nicht gänzlich neu geschrieben, dann doch zumindest deutlich ergänzt werden. Zu dieser Vision hätte die Notfallversorgung einen ersten Einstieg beschreiben können, aber zu einer solchen echten Integration konnte sich das BMG augenscheinlich nicht durchringen. Da in den verbleibenden Monaten dieser Regierung kaum zu erwarten ist, dass hier noch einmal grundsätzlich etwas angefasst wird, kann man nur darauf hoffen, dass die nächsten vier Jahre mehr Bewegung ins System bringen. Wer weiß – vielleicht holt das Ministerium ja sogar die Vorschläge der Bund-Länder-AG Sektorenübergreifende Versorgung noch einmal aus der Schublade. In diesem Fall wäre deren Arbeit zumindest nicht gänzlich umsonst gewesen.

DGIV e.V.

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) ist ein deutschlandweit agierender Verein mit der Zielsetzung, die Integrierte Versorgung in der medizi-nischen, pflegerischen und sozialen Betreuung als Regelfall durchzusetzen. Die DGIV wurde am 26. September 2003 in Berlin gegründet. Ziel der Gründungsmitglieder war es, die Integrierte Versorgung als alternative Versorgungsform zur damaligen Regelversorgung zu entwickeln und letztendlich durchzusetzen.