Georg Thieme Verlag KG

In der Pflege die gleiche Sprache sprechen

Viele Kliniken stehen aktuell vor der Aufgabe, ihre Pflegeprozessdokumentation zu digitalisieren. Ausgangslage und Ziele der Einrichtungen unterscheiden sich. Doch eines gilt grundsätzlich: Von einer präzisen, ausdifferenzierten und standardisierten Terminologie in der elektronischen Prozessdokumentation profitiert die Pflege enorm.

RECOM

„Die Förderpötte stehen bereit“, erklärt Dr. Pia Wieteck, Leiterin der Abteilung Forschung und Entwicklung bei RECOM. Die „Digitalisierung in der Pflegeprozessdokumentation“ – so der Titel – stellt eine wegweisende Weichenstellung für Kliniken dar. Einer der Gründe, sich besser heute als morgen zu transformieren, sind die im Krankenhauszukunftsgesetz ausgelobten Fördermittel. Und eine der zentralen Herausforderungen beim „Projekt Digitalisierung“: eine standardisierte, granulierte Terminologie zu definieren.

Die Pflegewissenschaftlerin stellt fest, dass sich Umfang und Qualität der Pflegeprozessdokumentation zwischen den Einrichtungen stark unterscheiden: manche Kliniken führen etwa eine Pflegediagnostik durch, andere nicht; teils werden die Pflegeziele gemeinsam mit den Patienten konzertiert, teils nicht. Außerdem identifiziert Wieteck eine unterschiedliche Granularität der Beschreibungen innerhalb der Prozessdokumentation. Die Bandbreite reicht hier von allgemeinen, globalen Beschreibungen („Ganzkörperwaschung“) bis zu ausdifferenzierten, detaillierten Beschreibungen („Basal stimulierende belebende Körperwaschung“). Zudem werden in der Pflegediagnose neben beispielsweise den Terminologien NANDA (Pflegediagnosen), ENP (Pflegediagnosen, -ziele und -maßnahmen in Form von Praxisleitlinien), ICNP (postkombinatorisches System zur Abbildung von Pflege), BAss (Anamnese-Terminologie) und anderen Klassifikationssystemen häufig eigene Formulierungen verwendet.

Mut zur Genauigkeit

Angesichts dessen plädiert Wieteck dafür, die verbreitete Scheu vor zu viel Bürokratie abzulegen und auf eine adäquate Dokumentation zu setzen: „Es ist wissenschaftlich bewiesen, dass ein gehobenes Granularitätsniveau den Outcome beim Patienten steigert und die evidenzbasierte Handlungsfähigkeit des Personals erhöht. Dieses profitiert durch einen Transfer konkreter pflegewissenschaftlicher Inhalte in den beruflichen Alltag.“ Die Anforderung einer fundierten Pflegediagnostik, welche die Komponenten „Problem“, „Ätiologie“ und „Symptom“ umfasst, ergibt sich auch aus der 2020 reformierten Ausbildungs- und Prüfungsordnung für angehende Pflegerinnen und Pfleger, die den Kompetenzfaktor im pflegediagnostischen Prozess hervorhebt.

In der Prozessdokumentation eine einheitliche, präzise Sprache zu sprechen, vereinfacht und beschleunigt die alltägliche Arbeit mit dem Patienten und ermöglicht, den Pflegeprozess optimal evaluieren und steuern zu können. Andererseits handelt es sich um eine Voraussetzung dafür, dass zwischen verschiedenen Einrichtungen und – in die Zukunft geblickt – grenzüberschreitend Daten nahtlos transferiert und genutzt werden können. „Die Forschungsliteratur fordert hier eine syntaktische und semantische Interoperabilität, damit umständliche Interpretations- und Übersetzungsprozesse überflüssig werden“, sagt Wieteck. Zudem sind die im Krankenhauszukunftsgesetz beschriebenen Förderungen an eine syntaktische und semantische Interoperabilität geknüpft (Fördertatbestand 3). Zur Erklärung: Während die syntaktische Ebene einen Fit hinsichtlich der Erkennung von Informationen beschreibt, handelt es sich bei der semantischen Ebene um ein identisches Verständnis dieser Informationen.

Pflege sichtbar machen

Bei allen genannten Vorzügen darf der Effekt einer professionellen pflegerischen Prozessdokumentation auf Gesellschaft und Politik nicht vernachlässigt werden. „Durch fest verankerte Qualitätsindikatoren werden die Werte der Pflege klarer benennbar und sichtbar – was die Stellung der Pflege im Ganzen stärkt“, erklärt Wieteck. Zudem steigt die Attraktivität des Pflegeberufs durch die einhergehende Professionalisierung – so können aktuell tätige Fachkräfte besser gehalten und bereits ausgestiegene zurückgewonnen werden. Wieteck zitiert vor diesem Hintergrund eine Studie von Scharfenberg aus dem Jahr 2016, nach der die fehlende fachliche Anerkennung ein zentraler Grund ist, warum Pflegende nicht mehr in ihrem Beruf tätig sein wollen; etwa neben dem Zeitdruck und dem Personalmangel, die sich durch eine fundierte Prozessdokumentation ebenfalls besser identifizieren und zielgerichtet managen ließen.

Die Frage „Wo wollen wir gemeinsam hin?“ kann also mit dem roten Faden einer standardisierten Terminologie für die elektronische Prozessdokumentation beantwortet werden. Und mit der Bereitschaft, eigene Prozesse aktiv zu hinterfragen und anzupassen. RECOM unterstützt Kliniken und Pflegeeinrichtungen dabei, den anspruchsvollen Weg vom Hauskatalog hin zur validen, standardisierten Terminologie einzuschlagen. Etwa durch ein Mapping – inklusive kontinuierlicher Pflege – mit der Terminologie Snomed CT, die weltweit immer mehr Unterstützer gewinnt und auch von staatlicher Seite als Referenzterminologie favorisiert wird. Und mit Tools, die Daten intelligent miteinander verknüpfen und so den Alltag auf der Station smarter gestalten. Die Transformation kann jetzt starten.

RECOM GmbH

RECOM versteht sich als Ansprechpartner für qualitative und innovative digitale Produkte und Dienstleistungen im Gesundheitswesen. Gemeinsames Ziel der über 40 Mitarbeitenden ist es, als professioneller und kompetenter Partner die tägliche Arbeit aller Akteure im internationalen Gesundheitswesen mit digitalen Werkzeugen zu optimieren.
Grundlage für diese Mission bildet eine fundierte wissenschaftliche Forschungsarbeit. Wichtiges Ziel ist die Nutzung intelligenter Wissensmanagementsysteme als Beitrag zur Entscheidungsunterstützung der Gesundheitsakteure. Der Hauptfokus liegt dabei auf der digitalen, papierlosen Umsetzung der klinischen Dokumentation sowie auf der Kommunikation zwischen allen am klinischen Prozess beteiligten Berufsgruppen.
Daneben berät und schult RECOM Einrichtungen des Gesundheitswesens und deren Softwarehäuser, um bereits bestehende Ansätze der Digitalisierung zu erweitern oder zu optimieren. Der Einsatz von standardisierten Pflegeterminologien in den Einrichtungen spielt dabei eine bedeutende Rolle, um eine barrierefreie und sektorenübergreifende Patientenversorgung sicherzustellen. RECOM ist Teil der Thieme Gruppe.