Ein zentrales KIS galt in der Vergangenheit vielfach nicht als die Summe aller informationsverarbeitenden Systeme eines Krankenhauses. Stattdessen wurde das zentrale Enterprise-Resource-Planning-(ERP)-System für Krankenhäuser zum KIS. Darin wurde u.a.das Produktionsplanungs- und -steuerungsystem (PPS) integriert, im Krankenhaus als Klinisches Arbeitsplatzsystem (KAS) bezeichnet.

Vor allem in Universitätskliniken sind zentrale KIS/KAS-Anwendungen zwar das zentrale Dokumentationssystem. Viele Spezialfunktionen werden jedoch von IT-Spezialsystemen bereitgestellt. Dies resultiert aus der hohen Spezialisierung vieler Fachabteilungen und Einrichtungen, die sich in deren Datenmodellen niedergeschlagen hat. Die jeweiligen Module und Applikationen stellen häufig eigenständige klinische Arbeitsplatzsysteme dar, welche unterschiedlich ins KIS integriert sind.

Unüberwindbare Barrieren zwischen den Systemen

Ein Teufelskreis, denn die zahlreichen, auf Spezialdisziplinen ausgerichteten Informationsmodelle führten zu einem sprunghaften Anstieg von Spezialdokumentationssystemen. Der nachvollziehbare Ansatz, medizinische Domänen wie beispielsweise die Gastroenterologie, Kardiologie oder Gefäßchirurgie in separaten IT-Verfahren zu unterstützen, führte aufgrund fehlender Harmonisierung zu unüberwindbaren Datenbarrieren. Aus diesem Grund sind Daten häufig in Portable Document Format (PDF)-Formaten gefangen. Sollen sie in einen anderen Kontext überführt werden, müssen sie mit hohem Aufwand von Hand neu erfasst werden. Die Verwendung nicht kompatibler Datenmodelle zwischen den Systemen erschwert die Situation zusätzlich. Auch wenn der syntaktische Standard, beispielsweise HL7 V2.x, einen strukturierten Datenaustausch grundsätzlich unterstützt, verhindert die Implementierungsart mit einem eingesetzten Sende- und Empfangsprozess eine sinnvolle Nutzung in der Praxis. So wird beispielsweise nur der Empfang von Nachrichten, nicht aber die komplette und fehlerfreie Verarbeitung bestätigt. Eine vollständige und sinnvolle Integration der IT-Fachverfahren in das zentrale KIS ist nicht möglich.

Schrittweiser Umbau am MRI

Beispiel: das Klinikum rechts der Isar (MRI) der Technischen Universität (TU) München. Das MRI nutzt derzeit ein holistisches – also ganzheitliches – KIS: das SAP-Modul IS-H (Industry Solution for Healthcare) in Verbindung mit dem Cerner-Produkt ISH-Med. SAP hat angekündigt, nach 2027 oder spätestens nach 2030 den Support für IS-H einzustellen. Das Support-Ende für ISH-Med ist damit vorprogrammiert. Das MRI muss also handeln. Zum Jahreswechsel 2020/2021 soll am MRI der schrittweise Umstieg auf SAP S/4HANA erfolgen. Im ersten Ausbauschritt werden bestehende Kernelemente des ERP zur Finanzbuchhaltung (Modul FI), zur Materialwirtschaft (Modul MM) und zum Controlling (Modul CO) durch die neuen Module Financial und Logistic unter S/4HANA abgelöst. Eine auf SAP Intermediate Document (iDOC) basierende Schnittstelle zum bestehenden SAP-R3-SD-Modul (Sales and Distribution) soll dabei die Verbindung zum IS-H-Modul sicherstellen. Cerner hat zwar angekündigt, ISH-Med für das KAS bereitzustellen – allerdings ohne Nachfolgeverfahren auf der Plattform SAP S/4HANA. SAP hingegen sichert bereits Neuerungen unter Nutzung des offenen Standards HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) zu. Diese Spezifikation soll als sogenannte Adapterlösung im neuen S/4HANA die Industrielösung für die Abrechnungsunterstützung im Krankenhausumfeld ablösen.

Diese Zwischenlösung soll am MRI so lange genutzt werden, bis die Entscheidung für ein neues KAS gefallen ist. Die Entscheidung wird nicht einfach, denn viele Branchenexperten bewerten das aktuelle KAS-Angebot als äußerst unbefriedigend. Ein neues Krankenhaus-IT-System sollte neben offenen Gesundheitsstandards im Sinne prozessualer, syntaktischer und semantischer Interoperabilität bereits bei der Datenerfassung und -haltung des Informationsmodells unterstützen. Für die zu entwickelnden zentralen Softwareverfahren stellt diese Anforderung eine große Hürde dar, da die in die Jahre gekommenen Bestandssoftwareverfahren häufig unzulänglich sind: Wenig Ergonomie und die deutlich eingeschränkte oder gar fehlende Option zum interoperablen Datenaustausch erschweren den Alltag. Neben grundlegenden Schwächen sorgt ein Finanzierungsproblem für eine eingeschränkte Weiterentwicklung bzw. schleppende Modernisierung – alles in allem eine sehr schwierige Situation für die Krankenhauskunden.

Leistungsdokumentation als Abfallprodukt

Die Problematik entfaltet angesichts der verpflichtenden Einführung der elektronischen Patientenakte hohe Brisanz. Neu ist diese nicht: Schon mit den ersten Fallpauschalen und Sonderentgeltregelungen, die in den 1980er-Jahren tagesgleiche Pflegesätze ablösten, wurde die Leistungsdokumentation zu einem „Abfallprodukt“ der medizinischen Dokumentation. Mit Einführung des Diagnosis Related Groups (DRG)-Systems verschärfte sich das Ganze. Dokumentare haben die durchgehende (Leistungs-)Dokumentation übernommen – und lassen sich dabei naturgemäß von Abrechnungsaspekten leiten. Die notwendige Anwendung semantischer Interoperabilitätsstandards im medizinischen Umfeld geriet immer mehr ins Hintertreffen. Die einstmals definierten Prinzipien der fallbegleitenden Kodierung im Sinne medizinisch-inhaltlich relevanter Aspekte und die daraus idealerweise automatisch abzuleitende „Diagnosen- und Leistungsdokumentation“ für die Entgeltfindung wird nur unzureichend gelebt. Gleichzeitig steigt der Bedarf an medizinischer Software kontinuierlich weiter. Applikationen müssen heute mit immer spezielleren Anforderungen in die IT-Infrastruktur und das Verständnis der zugehörigen Datenmodelle integriert werden.

Interoperabilität als Voraussetzung für medizinische Forschung

Projektinitiativen wie die Medizininformatikinitiative des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) setzen erneut am Grundgedanken an, internationale semantische Standards für die Dokumentation zu nutzen. Denn um Daten für die Forschung bereitstellen zu können, ist ein barrierefreier Austausch zwischen verschiedenen Dokumentationssystemen zwingend erforderlich. Künstliche Intelligenz (KI) ist in der Lage, Daten auszuwerten – was bei fehlender semantischer Interpretierbarkeit und fehlender Zuordnung allerdings unmöglich ist. Wann und wo Daten in welchem Kontext mit welcher normierten Einheit erzeugt wurden, ist dabei von größter Bedeutung.

Es besteht also stärkstes Interesse an einer strukturierten Datenerfassung im Sinne maschinell interpretierbarer Standards, um Regeln für die Anwendbarkeit von Entscheidungsunterstützungssystemen aufzustellen wie auch den KI-Methoden qualitativ hochwertige Daten zu liefern.

Darüber hinaus wächst die Erwartungshaltung an eine barrierefreie direkte Anwendung und Verfügbarkeit einmalig erfasster Daten. Dies ist ein Anspruch an die PPS- und KAS-Systeme von morgen, die grundlegende Prinzipien der Interoperabilität zwischen Informationsmodellen erfüllen müssen. Es bedarf dafür semantischer Standards wie SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) und LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) und der Datenzusammenführung über syntaktische Standards. Dazu gehören beispielsweise HL7 V2.X, HL7 oder FHIR (Fast Healthcare Interoperability Ressources). Außerdem müssen die Variationsmöglichkeiten bei der Nutzung syntaktischer Standards eingeschränkt sowie Workflows zur Anwendung der Standards und damit der prozessualen Festlegung klar beschrieben werden. Daran arbeitet das Konsortium Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) mit anderen Standardisierungsinstitutionen, beispielsweise der HL7 Deutschland.

Die Prinzipien prozessualer, syntaktischer und semantischer Interoperabilitätsstandards sind in der International Patient Summary (IPS) vorgegeben, einer Dokumentationsvorschrift für international gültige digitale Patientenaktensysteme. Jedoch lassen die Rahmenbedingungen in Deutschland einen derartigen IT-Systemaufbau aus finanziellen oder organisatorischen Gründen häufig nicht ohne Einschränkungen zu. Eine Plattform zum Datenaustausch könnte, bis funktionale KAS-Angebote verfügbar sind, als Zwischenlösung funktionieren. Sie sorgt als sogenanntes „Vendor Neutral Archive (VNA)“ für die Integrations- und Austauschmöglichkeit der bisherigen und neuer Software-Verfahren. Gleichzeitig sinkt damit die Abhängigkeit von einem Hersteller, da die offene Struktur das System selbst und die daran anhängenden Verfahren leichter austauschbar macht. Die Plattform sorgt zudem für eine weitere Weiterleitung von Daten, beispielsweise an ein Datenintegrationszentrum (DIZ), um sie der medizinischen Forschung zur Verfügung stellen zu können.