Fehlende Parameter bei Verschiebung planbarer Eingriffe

Im Zuge der Corona-Pandemie kämpfen Kliniken nach wie vor mit knappen Intensivkapazitäten. Das zwingt sie bei der Planung von Eingriffen Prioritäten zu setzen. Doch hierbei gibt es kaum verbindliche Parameter.

Jens Wagenknecht ist Facharzt für Allgemeinmedizin. Im niedersächsischen Varel betreibt er eine Gemeinschaftspraxis. Sein Einzugsbereich reicht bis in die Wesermarsch. Zwei Krankenhäuser gebe es in dieser Region, die seit Jahresbeginn über Wochen im Corona-Notbetrieb ausharren mussten: keine Aufnahmen, keine Operationen, nur Notfälle. Was verschoben werden kann, muss warten. Von elektiven oder planbaren Eingriffen sprechen die Mediziner - und meinen Behandlungen, die ohne vitale Bedrohung des Patienten auch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden können.

Für seine Patienten stehe ihre Belastung im Vordergrund und damit hauptsächlich ihre Schmerzen, sagt der Allgemeinmediziner. Vor allem, wer in diesen Tagen auf eine Gelenkersatzoperation wartet, muss sich in Geduld üben. Manche erlebten es bereits zum zweiten Mal, dass ihr geplanter Eingriff verschoben werden musste, sagt Wagenknecht. Und – anders noch als im vergangenen Frühjahr – scheint der Zeitpunkt nicht sicher, wann die verschobene Prozedur nachgeholt werden kann.

Schien die Rückkehr zum Normalbetrieb nach dem ersten Lockdown im vergangenen Frühjahr noch eine Frage von Wochen zu sein, müssen Krankenhäuser inzwischen anders planen. Eine zentrale Übersicht darüber, wie viele Patienten in diesen Tagen auf einen Nachholtermin warten, gibt es in Deutschland – anders als etwa in Großbritannien, wo verschobene Operationen der nationalen Gesundheitsbehörde NHS gemeldet werden müssen – nicht. Ebenso wenig wie verbindliche Vorgaben darüber, wann eine Behandlung weniger zeitkritisch ist als eine andere.

„Wir brauchen eine Diskussion über den Begriff elektiv“, sagt Frank Lammert, Vorstand für Krankenversorgung an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Vor dem Hintergrund der Pandemie und begrenzter Intensivkapazitäten werde „elektiv“ inzwischen pauschal mit nicht prioritär übersetzt. Aber auch planbare Eingriffe, wie zum Beispiel die Vorbereitungen für eine Transplantation, sind medizinisch notwendig.

Verfügbare Kapazität als Messlatte

Die DGVS hat aktuell eine Leitlinie herausgebracht zur Versorgung Lebertransplantierter während der Covid-19-Pandemie. Die neue Leitlinie gebe klare Empfehlungen zur Dringlichkeit der Versorgung bestimmter Patientengruppen mit chronischen Lebererkrankungen, die auch während der Pandemie aufrechterhalten werden müsse, sagt Frank Tacke, an der Berliner Charité Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie und Autor der Leitlinie.

Die Beurteilung der Dringlichkeit sei immer abhängig vom Zeitpunkt, argumentieren Mediziner. Eine harmlose Blinddarmentzündung kann sich unerkannt zu einer tödlichen Bedrohung auswachsen. Wie entschieden werde, sei abhängig vom jeweiligen Fall und von der Situation eines Krankenhauses, sagt Wolf Bechstein, Leiter der Klinik für Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie an der Uniklinik Frankfurt und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Messlatte ist jeweils die verfügbare Kapazität auf den Intensivstationen. Ohne dass Intensiv- und Beatmungskapazitäten zumindest für den Notfall verfügbar sind, können schwere Operationen nicht stattfinden.

Schwerere Verläufe als Folge

Grenzen seien schwer zu ziehen, bestätigt der Kölner Rechtsanwalt Sven Wilhelmy, der Patienten aus dem ganzen Bundesgebiet vertritt. Es existieren kaum etablierte Vergleichsmaßstäbe, welche Zeiträume zulässig sind. Grundsätzlich können geschädigte Patienten sogar Schadenersatz zugesprochen bekommen, wenn sie durch eine Therapie-Verzögerung irreversible Schäden erleiden. Auch in Zeiten der Corona-Krise bestehe Anspruch auf eine medizinische Behandlung nach dem aktuellen medizinischen Standard, argumentiert die Deutsche Stiftung Patientenschutz auf ihrer Website. Mit Gerichtsverfahren sei dennoch so bald nicht zu rechnen, sagt Anwalt Wilhelmy. Patientenklagen erreichen die Gerichte immer mit Verzögerung. Erst müssen die Folgen einer verspäteten Therapie sichtbar werden.

Noch sind die medizinischen Folgen Corona-bedingter Verschiebungen gewohnter Abläufe schwer einzuschätzen: Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen befürchten eine Verschlechterung der Prognose und schwerere Verläufe als Folge von Verzögerungen bei Vorsorge und Diagnostik. Nicht zuletzt, weil verunsicherte Patienten Routineuntersuchungen fernbleiben und die Abklärung von Verdachtsmomenten aufschieben. Nach aktuellen Zahlen des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (Zi) ist die Teilnahme an Hautkrebs- und Mammographie-Screenings zwischen März bis Mai des vergangenen Jahres drastisch eingebrochen. „Viele Patienten wollen aus Angst vor Ansteckung einfach nicht in ein Krankenhaus“, sagt Hausarzt Wagenknecht.

In den ersten Monaten des vergangenen Jahres waren die deutschen Krankenhäuser angewiesen worden, planbare Operationen zurückzustellen, um Kapazitäten für Corona-Patienten zu schaffen. In der Folge registrierte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) mindestens 1,6 Millionen weniger Eingriffe für den Zeitraum März bis Mai. Der Dachverband der Betriebskrankenkassen (BKK) erhob zwischen Mitte März und Ende April einen Rückgang an Krankenhausaufnahmen im somatischen Behandlungsbereich um 46 Prozent. In der aktuellen Pandemiesituation gibt es keine pauschale Freihalteverpflichtung mehr, dennoch müssen viele Krankenhäuser mit Blick auf verfügbare Kapazitäten auf den Intensivstationen planbare Eingriffe zurückstellen.

Vor allem Herzpatienten betroffen

Zu den Patientengruppen, denen in Folge der Pandemie eine Verschlechterung ihrer Versorgungssituation droht, zählen vor allem Herzpatienten. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Herzkreislaufforschung (DGK) registrierte für März und April deutlich weniger Behandlungen in den Krankenhäusern als im Vorjahr. Allein für das Akute Koronarsyndrom, zu dem auch der Herzinfarkt zählt, zeigt eine Analyse des Universitätsklinikums des Saarlandes einen Rückgang an Behandlungen von 41 Prozent in den Kalenderwochen 10 bis 16.

Verlängert habe sich außerdem die Zeit zwischen dem ersten Auftreten der Symptome und einer Aufnahme ins Krankenhaus. Herzerkrankungen sind in Deutschland noch immer die häufigste Todesursache. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) verursachen sie etwa 40 Prozent aller Sterbefälle. Es gebe messbare Hinweise dafür, dass bei relevanten Erkrankungen eine Diagnose später gestellt wird, sagt Thomas Schiedeck, Ärztlicher Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie in Ludwigsburg: „In der Folge sehen wir in den Krankenhäusern fortgeschrittene Tumor-Stadien und mehr Patienten in Notfallsituationen“.

Die rote Liste

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Visceralchirurgie (DGAV) hat eine Liste unterschiedlicher Erkrankungen erstellt, die eine sofortige Operation notwendig machen. Darunter fasst die Fachgesellschaft etwa die Entfernung von Tumoren, unabhängig von dem Organ, welches sie befallen haben. Auf der Liste findet sich aber auch die Überfunktion oder Vergrößerung der Schilddrüse, sofern sie nicht konservativ behandelt werden kann. Unter bestimmten Voraussetzungen seien ferner hormonbildende Tumore der Nebenniere, Hernien (also Brüche in der Bauchwand), die drohende Perforation von Hohlorganen, ein akutes Abdomen, Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, eine akute Blinddarmentzündung oder Organtransplantationen eine Indikation für eine unaufschiebbare Operation. Die Bundesärztekammer hat einen Pandemierat eingerichtet, eine Arbeitsgruppe befasst sich mit den Kollateraleffekten der Pandemie im klinischen und ambulanten Bereich, darunter auch Verzögerungen bei elektiven Leistungen.

Eine gemeinsame Task Force der Deutschen Krebshilfe, des Deutschen Krebsforschungszentrums und der Deutschen Krebsgesellschaft hat sich unter anderem das Ziel gesetzt, Versorgungsengpässe und -einschränkungen frühzeitig zu erkennen. Das Gremium warnt vor einer deutlichen Beeinträchtigung von Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen wie Krebs. Im Rahmen einer Erhebung wurden Fragebögen an 18 sogenannte Comprehensive Cancer Center (CCCs) gesandt. In diesen Zentren werden in Deutschland rund ein Fünftel aller Krebs-Neuerkrankungen behandelt.

Im Deutschen Ärzteblatt erschien unlängst eine Zusammenfassung der Ergebnisse: Danach meldete über ein Drittel der angesprochenen Häuser in Folge der Pandemie Verzögerungen bei der bildgebenden Diagnostik, Tumoroperationen oder der Palliativversorgung. Therapien wurden aufgeschoben, Therapiezyklen verändert. Verantwortlich waren nach Angaben der Kliniken unter anderem auch Kapazitätsprobleme in den Krankenhäusern, zum Beispiel durch lange Quarantänezeiten für Mitarbeiter, durch weniger Raum in Ambulanzen oder – wegen verschärfter Abstandsregeln - auf den Stationen.

Mehraugen-Prinzip gefordert

Patientenvertreter fordern mehr Transparenz in der Frage, nach welchen Kriterien Leistungen verschoben und in welchem Zeitraum sie nachgeholt werden. Die aktuellen Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften formulieren Standards für Kommunikation und Entscheidungsfindung. Unter anderem sei „ein vorab definiertes Verfahren der Entscheidungsfindung mit klar geregelten Verantwortlichkeiten Voraussetzung für konsistente, faire und medizinisch und ethisch gut begründete Priorisierungsentscheidungen“, heißt es darin. Entscheidungen sollten möglichst im Dialog verschiedener medizinischer Fachrichtungen erfolgen, nach dem Mehraugen-Prinzip.

„Der Begriff elektiv, wie wir ihn gebrauchen, führt in ein Dilemma“, sagt Lammert. „Das ist kein Parameter, mit dem man Medizin steuern kann. Dahinter steckt immer ein medizinisches Problem.“

Erschienen in kma 3/21 Jetzt kaufen!