Die Frage ist seit längerem umstritten und war nun Gegenstand einer aktuellen Entscheidung der Kasseler Richter. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Vergütung mit dem Hinweis auf den zwischen Krankenhaus- und Kassenverbänden geschlossenen Landessicherstellungsvertrag. Danach gilt – von Notfällen abgesehen – eine Krankenhausbehandlung nur als „notwendig“, wenn sie von einem niedergelassenen Vertragsarzt verordnet wurde.

Das BSG hat nun in seiner Entscheidung vom 19. Juni 2018 herausgestellt, dass der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse im Hinblick auf eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraussetzt. Dem Krankenhaus stehe auch ohne die vertragsärztliche Einweisung eines Versicherten die Vergütung für eine Behandlung kraft Gesetzes zu.

Die entgegenstehenden vertraglichen Regelungen seien damit unwirksam. Die vertragsärztliche Verordnung ist somit außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung für einen entsprechenden Anspruch. Umgekehrt heißt dies auch, dass Versicherte mit Akutsymptomatik nicht mangels vertragsärztlicher Einweisung ohne Untersuchung abgewiesen werden dürfen.