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Zukünftige KrankenhausstrukturGesundheitsökonom Busse erachtet Klinikabbau als alternativlos

Die Corona-Pandemie hat die Debatte um eine Neuordnung des deutschen Krankenhaussektors neu entfacht. Können und wollen wir uns in Zukunft weiterhin so viele Kliniken leisten? Nein, sagt Prof. Reinhard Busse und fordert von der nächsten Bundesregierung einen Kurswechsel.

Krankenhausflur
Sveta/stock.adobe.com

Symbolfoto

Die Probleme des deutschen Krankenhaussektors dürften hinlänglich bekannt sein. Wir haben schlicht zu viele Krankenhäuser. Selbst wenn wir uns nur auf die Kliniken konzentrieren, die nach dem DRG-System allgemeine, d.h. nicht psychiatrische Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen, berichtet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für 2019 von 1447 Krankenhäusern mit rund 420 000 Betten (d.h. im Durchschnitt 290). Rechnerisch versorgt jedes also eine Bevölkerung von rund 57 000 Einwohnern und ein Gebiet von 247 Quadratkilometern, was einem Kreis mit einem Radius von weniger als neun Kilometern entspricht. Betrachten wir die Standorte der Krankenhäuser, sind dies für die DRG-Krankenhäuser insgesamt etwa 1750 mit einer durchschnittlich versorgten Bevölkerung von 47 000 Personen und einem Radius von acht Kilometern.

Die hohe Zahl an Krankenhäusern wird damit begründet, dass eine wohnortnahe Versorgung insbesondere bei Notfällen sichergestellt werden soll. Das setzt voraus, dass eine entsprechende Ausstattung vorhanden ist, die etwa Intensivbetten, Computertomograph, Linksherzkatheter und eine Stroke Unit umfasst, um Patienten mit den häufigsten Notfällen Schlaganfall und Herzinfarkt adäquat versorgen zu können. Dies ist für die genannten Ausstattungsmerkmale bei nur 37 bis 76 Prozent der Krankenhäuser der Fall – wobei die entsprechenden Werte auf Standortebene entsprechend niedriger liegen.

Alle Versuche der Gegensteuerung werden regelmäßig unterlaufen

Die fehlende Ausstattung hindert Krankenhäuser jedoch nicht daran, die Patienten, die sie eigentlich nicht adäquat behandeln können, trotzdem aufzunehmen. Es ist legal und wird auch vergütet: So behandeln die adäquat ausgestatteten Krankenhäuser im Durchschnitt zwar deutlich mehr Patienten als die nicht ausgestatteten, aber 2018 wurden laut Qualitätsmonitor trotz 531 Stroke Units von den Schlaganfallfällen 16,6 Prozent in Krankenhäusern ohne Stroke Unit oder mindestens zehn neurologische Komplexbehandlungen und von den Herzinfarktfällen 9,5 Prozent in Krankenhäusern ohne Linksherzkatheter oder mindestens zehn PCI behandelt. Zusammengenommen waren dies 70 000 Patienten, bei denen der Verdacht auf eine primäre Fehlbelegung naheliegt.

Deutlich schlechter sieht es bei Krebsfällen aus: Zwar waren mit Stand Ende 2019 von der Deutschen Krebsgesellschaft 285 Darmkrebszentren und 243 Brustkrebszentren zertifiziert (d.h. eines auf 300 000 bzw. 350 000 Einwohner), doch wurden 2019 56 Prozent der Darmkrebspatienten und 20 Prozent der Brustkrebspatientinnen außerhalb dieser Zentren behandelt. Über alle Krebsarten lag der Prozentsatz der Behandlungen außerhalb der Zentren bei 55 Prozent – in absoluten Zahlen: bei 260 000 von 475 000 Patienten. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs waren es sogar 69 Prozent, und das, obwohl es sich hierbei um einen sehr anspruchsvollen Eingriff mit entsprechenden Folgen handelt, wenn er nicht von einem erfahrenen Team durchgeführt wird.

Regulatorische Versuche einer Gegensteuerung sind regelmäßig unterlaufen worden: So missachteten 2016 noch 279 von 618 Krankenhäusern mit komplexen Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse und 274 von 402 mit Eingriffen an der Speiseröhre die jeweiligen Mindestmengen von jeweils zehn pro Jahr. Inzwischen ist die Regulierung zwar verschärft, wird aber nun von den Ländern mit Sondergenehmigungen unterlaufen, derzeit bei der Speiseröhre 38-mal und bei der Bauchspeicheldrüse 32-mal. Wiederum muss die Regulierung nachgeschärft werden. Warum die Missachtung problematisch ist? Ganz einfach: weil dadurch Patienten unnötig sterben.

Zu viele Krankenhausbetten und stationäre Fälle

Die Qualitätsprobleme hängen auch mit dem Mangel an Fachpersonal bzw. genauer der Verteilung und Verfügbarkeit zusammen. So fordert der G-BA von den fast 1100 Krankenhausstandorten mit Notfallstufe nur, dass Fachärzte und Hebammen innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus sein müssen. Konkret bedeutet dies, dass außerhalb der Kernarbeitszeiten die sofortige Verfügbarkeit nicht gefordert wird.

Viel diskutiert wird auch der vermeintliche Mangel an Pflegefachkräften. Eine genauere Betrachtung zeigt aber: Deutschland hat im europäischen Schnitt pro 1000 Einwohner mehr Pflegekräfte als andere Länder, d.h. die Aussage, es gebe „zu wenig“ Pflegepersonal, trifft nur auf die Betrachtung pro Fall bzw. Belegungstag zu. Und zwar nicht, weil das Personal fehlt, sondern wegen zu vieler stationären Fälle und Bettentage. Hätte Deutschland weniger Krankenhausbetten, weniger stationäre Fälle und weniger Belegungstage, wäre dies das größte und wirkmächtigste Personalverstärkungsprogramm.

Dass wir so viele Betten haben, wird oft mit hohen Fallzahlen begründet – in Wahrheit dürfte der Zusammenhang primär umgekehrt sein, d.h. die vielen Betten führen zu vielen Fällen und Belegungstagen. Dies ist besonders bei Fällen sichtbar, die ambulant operiert werden könnten, aber auch bei den sogenannten ambulant-sensitiven Krankenhausfällen, also Diabetes, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, COPD und Asthma. 

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