Gesundheitsökonom Busse erachtet Klinikabbau als alternativlos

Die Corona-Pandemie hat die Debatte um eine Neuordnung des deutschen Krankenhaussektors neu entfacht. Können und wollen wir uns in Zukunft weiterhin so viele Kliniken leisten? Nein, sagt Prof. Reinhard Busse und fordert von der nächsten Bundesregierung einen Kurswechsel.

Die Probleme des deutschen Krankenhaussektors dürften hinlänglich bekannt sein. Wir haben schlicht zu viele Krankenhäuser. Selbst wenn wir uns nur auf die Kliniken konzentrieren, die nach dem DRG-System allgemeine, d.h. nicht psychiatrische Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen, berichtet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für 2019 von 1447 Krankenhäusern mit rund 420 000 Betten (d.h. im Durchschnitt 290). Rechnerisch versorgt jedes also eine Bevölkerung von rund 57 000 Einwohnern und ein Gebiet von 247 Quadratkilometern, was einem Kreis mit einem Radius von weniger als neun Kilometern entspricht. Betrachten wir die Standorte der Krankenhäuser, sind dies für die DRG-Krankenhäuser insgesamt etwa 1750 mit einer durchschnittlich versorgten Bevölkerung von 47 000 Personen und einem Radius von acht Kilometern.

Die hohe Zahl an Krankenhäusern wird damit begründet, dass eine wohnortnahe Versorgung insbesondere bei Notfällen sichergestellt werden soll. Das setzt voraus, dass eine entsprechende Ausstattung vorhanden ist, die etwa Intensivbetten, Computertomograph, Linksherzkatheter und eine Stroke Unit umfasst, um Patienten mit den häufigsten Notfällen Schlaganfall und Herzinfarkt adäquat versorgen zu können. Dies ist für die genannten Ausstattungsmerkmale bei nur 37 bis 76 Prozent der Krankenhäuser der Fall – wobei die entsprechenden Werte auf Standortebene entsprechend niedriger liegen.

Alle Versuche der Gegensteuerung werden regelmäßig unterlaufen

Die fehlende Ausstattung hindert Krankenhäuser jedoch nicht daran, die Patienten, die sie eigentlich nicht adäquat behandeln können, trotzdem aufzunehmen. Es ist legal und wird auch vergütet: So behandeln die adäquat ausgestatteten Krankenhäuser im Durchschnitt zwar deutlich mehr Patienten als die nicht ausgestatteten, aber 2018 wurden laut Qualitätsmonitor trotz 531 Stroke Units von den Schlaganfallfällen 16,6 Prozent in Krankenhäusern ohne Stroke Unit oder mindestens zehn neurologische Komplexbehandlungen und von den Herzinfarktfällen 9,5 Prozent in Krankenhäusern ohne Linksherzkatheter oder mindestens zehn PCI behandelt. Zusammengenommen waren dies 70 000 Patienten, bei denen der Verdacht auf eine primäre Fehlbelegung naheliegt.

Deutlich schlechter sieht es bei Krebsfällen aus: Zwar waren mit Stand Ende 2019 von der Deutschen Krebsgesellschaft 285 Darmkrebszentren und 243 Brustkrebszentren zertifiziert (d.h. eines auf 300 000 bzw. 350 000 Einwohner), doch wurden 2019 56 Prozent der Darmkrebspatienten und 20 Prozent der Brustkrebspatientinnen außerhalb dieser Zentren behandelt. Über alle Krebsarten lag der Prozentsatz der Behandlungen außerhalb der Zentren bei 55 Prozent – in absoluten Zahlen: bei 260 000 von 475 000 Patienten. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs waren es sogar 69 Prozent, und das, obwohl es sich hierbei um einen sehr anspruchsvollen Eingriff mit entsprechenden Folgen handelt, wenn er nicht von einem erfahrenen Team durchgeführt wird.

Regulatorische Versuche einer Gegensteuerung sind regelmäßig unterlaufen worden: So missachteten 2016 noch 279 von 618 Krankenhäusern mit komplexen Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse und 274 von 402 mit Eingriffen an der Speiseröhre die jeweiligen Mindestmengen von jeweils zehn pro Jahr. Inzwischen ist die Regulierung zwar verschärft, wird aber nun von den Ländern mit Sondergenehmigungen unterlaufen, derzeit bei der Speiseröhre 38-mal und bei der Bauchspeicheldrüse 32-mal. Wiederum muss die Regulierung nachgeschärft werden. Warum die Missachtung problematisch ist? Ganz einfach: weil dadurch Patienten unnötig sterben.

Zu viele Krankenhausbetten und stationäre Fälle

Die Qualitätsprobleme hängen auch mit dem Mangel an Fachpersonal bzw. genauer der Verteilung und Verfügbarkeit zusammen. So fordert der G-BA von den fast 1100 Krankenhausstandorten mit Notfallstufe nur, dass Fachärzte und Hebammen innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus sein müssen. Konkret bedeutet dies, dass außerhalb der Kernarbeitszeiten die sofortige Verfügbarkeit nicht gefordert wird.

Viel diskutiert wird auch der vermeintliche Mangel an Pflegefachkräften. Eine genauere Betrachtung zeigt aber: Deutschland hat im europäischen Schnitt pro 1000 Einwohner mehr Pflegekräfte als andere Länder, d.h. die Aussage, es gebe „zu wenig“ Pflegepersonal, trifft nur auf die Betrachtung pro Fall bzw. Belegungstag zu. Und zwar nicht, weil das Personal fehlt, sondern wegen zu vieler stationären Fälle und Bettentage. Hätte Deutschland weniger Krankenhausbetten, weniger stationäre Fälle und weniger Belegungstage, wäre dies das größte und wirkmächtigste Personalverstärkungsprogramm.

Dass wir so viele Betten haben, wird oft mit hohen Fallzahlen begründet – in Wahrheit dürfte der Zusammenhang primär umgekehrt sein, d.h. die vielen Betten führen zu vielen Fällen und Belegungstagen. Dies ist besonders bei Fällen sichtbar, die ambulant operiert werden könnten, aber auch bei den sogenannten ambulant-sensitiven Krankenhausfällen, also Diabetes, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, COPD und Asthma.

Innerhalb der EU lag Deutschland 2015 bezogen auf die Bevölkerung hinter Bulgarien und Rumänien an Platz drei. Wieso kommen so viele Patienten zur stationären Behandlung ins Krankenhaus? Es sind die Krankenhäuser selbst, die ihre Fälle rekrutieren. Die Anzahl der Patienten, die in die Notaufnahmen kommen, ist in Deutschland etwa so hoch wie im europäischen Durchschnitt. Deutlich höher ist allerdings der Prozentsatz der Patienten, die aus der Notaufnahme stationär aufgenommen werden, nämlich rund 45 Prozent – und im Jahr 2020 waren dies erstmals mehr Patienten als stationär eingewiesen wurden.

Was muss in der nächsten Legislaturperiode passieren?

Wir müssen sicherstellen, dass Krankenhäuser nur die Fälle behandeln, für die sie personell und technisch qualifiziert sind. Der Bund sollte bei der Regelung der Vergütung sicherstellen, dass Krankenhäuser auch nur für solche Leistungen vergütet werden können – und die Länder fangen endlich an, ihre Krankhauslandschaft so zu planen, dass sie sich am Bedarf und der Qualität orientiert. In der Realität mangelt es, wie ausgeführt, der deutschen Krankenhaus- und Versorgungslandschaft daran. De facto kann jedes Krankenhaus machen, was es will, es gibt keine Versorgungssteuerung.

Stattdessen finden viele Patientenbehandlungen ohne adäquate Ausstattung statt, und selbst komplexe Eingriffe werden viel zu häufig in kleinen Krankenhäusern durchgeführt. Das heißt, dass der „gute Zugang“ in Deutschland auf einer Milchmädchenrechnung beruht, denn es sollte nicht die Erreichbarkeit des nächsten Krankenhauses zählen, sondern die des nächsten geeigneten Krankenhauses.

Da die Anzahl an Patienten bzw. die Erfahrung mit ihrer Behandlung ein wesentlicher Faktor ist, ist Basiswissen in der Epidemiologie Voraussetzung für Krankenhausplanung und -politik. Als erstes muss die Betrachtungseinheit von „stationären Fällen“ auf Patienten umgestellt werden, d.h. verlegte und/oder mehrfach behandelte Fälle dürfen nicht mehrfach zählen. Eklatant ist dieser Fehler beim Beispiel Krebs zu sehen: Es gibt jährlich knapp 500 000 Neuerkrankungen an Krebs, aber fast zwei Millionen stationärer Krebsfälle, d.h. jeder neue, inzidente Krebsfall („Primärfall“ in der Terminologie der Deutschen Krebsgesellschaft) wird in Deutschland im Durchschnitt viermal stationär behandelt, in anderen EU-Ländern jedoch nur zweimal. Pro Tag haben etwa 500 Personen einen Herzinfarkt, von denen wir 15 Prozent verlegen und so 580 „Fälle“ auf mehr als 1300 Krankenhäuser (und noch mehr Krankenhausstandorte) verteilen.

Krankenhausplanung muss sich an Qualität orientieren, nicht an Betten

Wie viele es stattdessen sein müssen, darüber lässt sich vortrefflich streiten: Wenn die Erreichbarkeit innerhalb von 30 Minuten das ausschlaggebende Kriterium für „echte“ Krankenhäuser (also solche, die die wesentlichen Notfälle versorgen können) ist, würden theoretisch 337 Krankenhausstandorte reichen, durch die in Ballungsbieten zu versorgende Bevölkerung de facto aber mehr – derzeit gibt es rund 430 mit den Notfallstufen 2 und 3, die also rechnerisch ausreichend wären. Daneben wird es auch weiterhin andere Krankenhäuser geben, die aber zunehmend in ambulant-stationäre Versorgungszentren umgewandelt werden sollten.

Notwendig für eine solche Neustrukturierung ist die Umstellung der Krankenhausplanung weg von „Betten“ bzw. „Abteilungen“ hin zu einer klaren Definition von Leistungsbereichen bzw. Leistungsgruppen, für die jeweils klare an der Qualität orientierte Mindestvorgaben an Technik, Personal, Zertifizierung und Mengen definiert werden – so wie es derzeit in Nordrhein-Westfalen umgesetzt wird.

Angesichts der großen Relevanz der Notfall- und Intensivversorgung werden aber auch die Notfallstufen größere Relevanz erhalten müssen, und zwar dergestalt, dass Häuser ohne Notfallstufe keine Notfälle mehr behandeln und abrechnen dürfen. Die Behandlung komplexerer Notfälle, wie auch Risikogeburten, wird in Häusern höherer Notfallstufen konzentriert, die im Gegenzug einen Facharztstandard auf 24/7-Basis vorhalten müssen.

Erschienen in kma 09/21 Jetzt kaufen!