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Klinikberatung
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Qualitätsorientierte VergütungJetzt an die Risikoadjustierung denken!

Vor allem Krankenhäuser der Maximalversorger könnten unter einer qualitätsorientierten Vergütung leiden und schlimmstenfalls gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss klagen. Durch eine umfassende und wenig aufwendige Risikoadjustierung ließen sich Ungerechtigkeiten jedoch vermeiden.

Karikatur eines Patienten mit Ärzten
Illustration: Wiedenroth

Suche nach den besten Indikatoren

Claus Bartels, Geschäftsführer MedAdvisors
Foto: MedAdvisors

Claus Bartels ist Geschäftsführer der Beratung MedAdvisors. Früher war der Herz-Thorax- und Gefäßchirurg Chef der Uniklinik Greifswald und Sprecher der Geschäftsführung des AK St. Georg

Künftig sollen im Zuge des Krankenhausstrukturgesetzes bei der Leistungsvergütung ebenfalls Qualitätsaspekte berücksichtigt werden. So sollen Kliniken mit hoher Qualität Zuschläge erhalten, während Krankenhäuser mit negativ auffälliger Qualität durch Abschläge „bestraft“ werden. Gängige Qualitätsmessungen erfolgen über sogenannte Ergebnisindikatoren. Sie zeigen, wie oft ein gewünschtes oder auch unerwünschtes Behandlungsergebnis – etwa Komplikationen oder gar das Versterben des Patienten – vorkommt. Ein grundsätzliches Problem bei der klinikübergreifenden Evaluierung solcher Indikatoren ist das meist sehr heterogene Patientenspektrum. Deshalb ist eine Risikoadjustierung für eine faire Bewertung erforderlich. Die gängigen Methoden zur Risikoadjustierung verzerren oft die Ergebnisse. Denn meistens findet keine Datenbereinigung statt, sodass viele eigentlich entscheidende Faktoren im Dunkeln bleiben: Selten ist zu erfahren, ob verstorbene Patienten beispielsweise palliativmedizinisch behandelt wurden oder es sich um 24-Stunden-Fälle handelte. Oft werden nur wenige Faktoren für die Beurteilung des exogenen Risikos des Patienten herangezogen. Auch beschränken sich viele Analysen auf einzelne Entitäten von Krankheiten, was eine hausübergreifende Qualitätsbeurteilung unmöglich macht.

 

Das IQTiG macht dem G-BA im August Vorschläge zur qualitätsorientierten Vergütung. Anschließend erarbeitet der G-BA eine Richtlinie zu planungsrelevanten Indikatoren, die im Dezember im Plenum beschlossen wird.

 

Routinedaten umfassend nutzen

Die Arbeitsgruppe um MedAdvisors beschäftigt sich seit vielen Jahren mit dieser Problematik. Das Ergebnis dieser Anstrengungen ist ein ganzheitlicher Ansatz zur Beleuchtung der Behandlungsqualität aller Leistungen im stationären Bereich. Ausgangssituation der Analyse bilden stets die Routinedaten der Leistungserbringer nach Paragraf 21, sodass sie für Mitarbeiter im Krankenhaus keinen weiteren Aufwand darstellt. Für eine präzise Analytik werden die Patienten in der aktuellen Weiterentwicklung von MedAdvisors gemäß der ICD-Systematik zusammengefasst und separat von anderen Kollektiven risikoadjustiert. Die exogenen Risiken des Patienten bemessen sich dabei nicht nur nach dem Alter und Geschlecht. Vielmehr werden alle aus den Routinedaten zur Verfügung stehenden Faktoren herangezogen, welche in der Summe eine genaue Bestimmung des Risikos ermöglichen – und somit der zu erwartenden Letalität. Dieses Verfahren erlaubt eine differenzierte Risikoadjustierung und ermöglicht somit die Formulierung von präziseren Aussagen und Empfehlungen. Circa 90 Prozent der stationären Fälle können in die Analyse aufgenommen werden. Wie gesagt: ganz allein durch eine detaillierte Auswertung von Routinedaten. Sie ergibt einen umfassenden Analyseansatz. Die anschließende Darstellung und Analyse der Ergebnisse erfolgt nicht nur nach Fachabteilungen oder Indikatoren, sondern auch nach Partitionen und mit Letalität assoziierten beziehungsweise MDC-typischen Nebendiagnosen. Somit lässt sich die Prävalenz bestimmter Begleiterkrankungen und die damit assoziierte Sterblichkeit sowie die Behandlungsqualität in Hinblick auf Komorbiditäten und Komplikationen vergleichen.

Zuschläge für außerordentliche Qualität besonders leistungsstarken Unikliniken zugutekommen.

Wenige Probleme für kleine Häuser

Welche Krankenhäuser könnten von Qualitätszuschlägen profitieren, welche müssten mit Abschlägen rechnen? Sicherlich werden Zuschläge für außerordentliche Qualität besonders leistungsstarken Unikliniken zugutekommen. MedAdvisors überprüfte diese These: Alle Unikliniken in unserer Datenbank wiesen 2014 eine statistisch signifikant geringere Krankenhausletalität auf, als nach unserem Risikoadjustierungsmodell zu erwarten wäre. Qualitätsabschläge sind eventuell für kleinere Häuser der Grund- und Regelversorgung wegen geringer Fallzahlen bei bestimmten Eingriffen und fehlender Verbundeffekte zu erwarten. Allerdings erreichten 43 Prozent der Häuser (maximal 200 Betten) ein ähnliches Qualitätsniveau wie Unikliniken: Die Letalität lag signifikant unter der zu erwartenden. Dies ließe sich damit erklären, dass es sich bei vielen kleinen Krankenhäusern um spezialisierte Fachkliniken handelt. Lediglich 29 Prozent hatten eine leicht höhere Krankenhausletalität, als es für ihr Patientenspektrum zu erwarten wäre. Hier ist zu beachten, dass die Fallzahl bei bestimmten Eingriffen in kleineren Häusern oft im einstelligen Bereich liegt. Statistische Aussagen werden somit schwer zu treffen sein, sodass konkrete Aussagen stark von der künftigen Ausgestaltung der Qualitätsmessung abhängen. Zu befürchten ist auch: Schwerpunktversorger, zu denen viele chronisch kranke und multi-morbide Patienten verlegt werden, müssen eventuell Qualitätsabschläge in Kauf nehmen, wenn das exogene Risiko solcher Patienten nicht adäquat abgebildet wird.

 

Dieser Artikel erschien in der kma Ausgabe 08/16.

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