Expertenbeitrag Thomas Carus 

Postoperative Durchblutungsstörungen im Operationsgebiet bedeuten Gewebsuntergang und damit Nahtundichtigkeiten oder sogar Transplantatversagen. Dem Patienten drohen schwere Infektionen, die Re-Operationen nach sich ziehen und den Heilungsverlauf gefährden. Die Möglichkeiten, so etwas zu verhindern, waren bisher beschränkt auf die reine Betrachtung der Organe, das Abtasten der Gefäße (Palpation) und eventuell eine intraoperative Doppler-Ultraschalluntersuchung. Sicherheit geben diese Methoden aber nur bei größeren Gefäßen, außerdem ist die Aussagekraft der reinen Betrachtung von der Erfahrung des Chirurgen abhängig. Hinzu kommt: In der immer beliebteren minimalinvasiven Chirurgie ist eine Palpation nicht möglich und in der Regel auch keine Doppler-Ultraschalluntersuchung. Abhilfe kann die intraoperative Fluoreszenzangiografie schaffen, bei der die Durchblutung durch fluoreszierende Farbstoffe dargestellt wird. 

Das Verfahren wird seit fast 50 Jahren erfolgreich in der Aderhautdiagnostik von Augenärzten eingesetzt. In den letzten Jahren haben Ärzte mit seiner Hilfe auch die Leberdurchblutung und Transplantate beurteilt; auch in der plastischen Chirurgie, bei Amputationen (zur Bestimmung der richtigen Höhe) und bei aorto-koronaren Bypässen wird die Fluoreszenzangiografie inzwischen genutzt. Relativ neu ist ihre Anwendung bei Operationen im Magen-Darm-Trakt. Das ist ein großer Gewinn, denn gerade bei der kolorektalen Resektion, bei der ein tumortragender oder stark entzündeter Teil des Darms entfernt wird, zeigen große Studien: Trotz sorgfältigster Technik treten Anastomosen-Insuffizienzen im Bereich des Dickdarms bei 5 bis 7 Prozent der operierten Patienten auf, im Bereich des Rektums sogar bei über 10 bis 25 Prozent. Folgen sind lokale Entzündungen bis hin zur lebensbedrohenden Bauchfellentzündung (Peritonitis), die erneute Operationen nach sich ziehen, eventuell wird sogar die Anlage eines künstlichen Darmausgangs nötig. Eine echte Verbesserung bietet hier der intraoperative Einsatz der Fluoreszenzangiografie, mit der eine Durchblutungsstörung schon während der Operation zu erkennen ist. So kann der Operateur sofort reagieren und einen nicht durchbluteten Teil entfernen. Zahlreiche Publikationen und Vorträge auf Kongressen belegen den Sinn dieses Verfahrens. 

Ein Beispiel für eine intraoperative Anwendung der Fluoreszenzangiografie in der laparoskopischen Darmchirurgie: Bei Patienten mit einem Sigmakarzinom verschließt und trennt der Operateur zunächst die zugehörige Arterie und Vene (A. und V. mesenterica inferior) abgangsnah mit Clips ab. Nachdem er auch das umgebende Fettgewebe durchtrennt hat, muss er die Resektionsgrenzen oberhalb und unterhalb des tumortragenden Darmstücks festlegen. Die Durchblutung für die spätere Anastomose überprüfte er bisher durch reine Betrachtung des Gewebes. Durch die Injektion des Farbstoffs Indocyaningrün (ICG) lässt sich jetzt zu diesem Zeitpunkt – vor Absetzen des Darmstücks – die Durchblutungsgrenze ober- und unterhalb der geplanten Resektionslinien darstellen. Das Darmsegment wird dann im Bereich der Durchblutungsgrenzen plus einem Zentimeter Sicherheitsabstand zu beiden Seiten abgesetzt und aus der Bauchhöhle entfernt. Nach der fertigen Anastomose der beiden Darmenden führen wir eine erneute Fluoreszenzangiografie durch. Hierbei kann die regelrechte Durchblutung der Anastomosenregion abermals überprüft und mittels Digitalfoto oder -video dokumentiert werden. Wäre zu diesem Zeitpunkt eine Durchblutungsstörung sichtbar, könnte der Operateur durch Nachentfernung eines nicht durchbluteten Segments unmittelbar reagieren und das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz verringern.

In unserer Klinik im Asklepios Westklinikum Hamburg haben wir die Fluoreszenzangiografie mit ICG bei 160 kolorektalen Resektionen eingesetzt. In drei Fällen war intraoperativ eine Nachresektion eines Darmsegments bei Nachweis einer mangelhaften Durchblutung nötig. Viermal haben wir die obere Resektionsgrenze nach der Fluoreszenzangiografie höher gewählt als nach rein optischer Betrachtung. Die beobachtete Rate an Anastomosen-Insuffizienzen lag mit 1,6 Prozent (Kolon) und 7,1 Prozent (Rektum) niedriger als in der Literatur beschrieben.

In nationalen und internationalen Studien werden jetzt weitere Anwendungen der Fluoreszenzangiografie untersucht. So besteht die Möglichkeit, die Anatomie der Gallengänge intraoperativ darzustellen (siehe Abbildung Seite 73), weil das ICG über die Leber verstoffwechselt und größtenteils über die Gallengänge ausgeschieden wird. In der onkologischen Chirurgie gibt es erste Ansätze, Moleküle, die an Tumoren gebunden sind, mit ICG zu verbinden. Damit ließen sich intraoperativ mittels Fluoreszenz Areale und Lymphknoten darstellen, die vom Tumor befallen sind. Das würde eine radikale Entfernung ermöglichen. Die ersten Ergebnisse sind vielversprechend.

Autor

Thomas Carus ist Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie im Asklepios Westklinikum Hamburg – dort leitet er auch das Zentrum für minimalinvasive Chirurgie.