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Koordinierte BehandlungIntegrierte Versorgung erfordert eine integrierte Vergütung

Eine integrierte Versorgung sollte den Regelfall und nicht die Ausnahme darstellen. Dennoch dominieren Einzelmaßnahmen. Gerade die 20 Prozent der Versicherten, die 80 Prozent der Kosten verursachen, benötigen eine koordinierte und bruchfreie Behandlung ihrer meist chronischen Leiden.

Banknoten
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Ein Knackpunkt, der verhindert, dass die Ausnahme zur Regel wird, ist die Art, wie Leistungen im deutschen Gesundheitssystem vergütet werden. Diese orientiert sich nach wie vor stärker an der klassischen Akutversorgung als an der Versorgung chronisch Kranker und ist von einer strikten Dichotomie von Krankenhaus und niedergelassenem Arzt geprägt, die zudem anderen Gesundheitsberufen kaum eine eigenständige Rolle zubilligt.

Nun ist jede Form der Vergütung das Ergebnis eines Prozesses und entsprechend ein Ausfluss der vorhandenen Governance-Strukturen. Blickt man auf diese Strukturen der Selbstverwaltung, so ist unmittelbar offensichtlich, dass das Ergebnis nur das oben geschilderte, fragmentierte Vergütungssystem sein kann. Die organisierte Vertragsärzteschaft muss ebenso wie die Krankenhausgesellschaft zwangsläufig die (ökonomischen) Interessen ihrer Mitglieder vertreten. Eine fundamentale Abkehr vom Status quo würde jedoch eine Umverteilung – und damit punktuell immer auch Verlierer – produzieren. Auch eine Mitsprache weiterer Gruppen würde die eigene Position schwächen. Deshalb ist es völlig unrealistisch, dass es unter den gegebenen Voraussetzungen mehr als punktuelle integrierte Vergütungsansätze geben kann. Soll eine auf integrierte Versorgungsstrukturen abgestimmte Vergütung der Regelfall werden, müssen Governance-Strukturen geschaffen werden, die dies auch erlauben.

Ist diese Bedingung erfüllt, stellt sich die Frage, welche Vergütungsform die bestmögliche wäre. An dieser Stelle mag man argumentieren, dass es schon längst kein Erkenntnis- sondern lediglich ein Umsetzungsdefizit gibt. Dies ist allerdings nur in Teilen richtig. So ist es zwar ein Konsens in der gesundheitsökonomischen Theorie wie Empirie, dass es nicht den einen optimalen Ansatz gibt, sondern eine möglichst intelligente Mischung aus verschiedenartigen Vergütungskomponenten erforderlich ist (Grundfinanzierung, Fall- und Strukturpauschalen, Einzelleistungsvergütung etc.), welche die spezifischen Vor- und Nachteile möglichst gut austariert. Dieses Austarieren ist jedoch stets kontextabhängig.

Zudem fehlt es gerade bei der eigenständigen Tätigkeit nichtärztlicher Gesundheitsberufe (Stichwort Delegation vs. Substitution) an eingeübten und rechtssicheren Routinen, die einem integrierten Versorgungsanspruch gerecht würden. Da auch internationale Erfahrungen nicht problemlos auf den deutschen Kontext übertragbar sind, sind weiterhin gezielte Modellversuche zu unterschiedlichen Ausformungen (z.B. bezüglich der Zusammensetzung der Komponenten sowie einer eher regionalen und/oder einer indikationsbezogenen Ausgestaltung) notwendig. Um die Anreizwirkungen bewerten zu können, müssen sich alle Krankenkassen beteiligen, damit die Leistungserbringer nicht parallel mit verschiedenen Anreizen konfrontiert sind. Diese Modellversuche müssen unabhängig evaluiert werden, um Deutungskämpfe wie im Kontext der DMP-Programme zu vermeiden.

Ambulanter Sektor ist Black-Box

Eine Grundvoraussetzung hierfür ist eine umfassende Leistungs- und Qualitätstransparenz. Während im stationären Sektor seit – und auch wegen – der Einführung der Vergütung per DRG deutliche Fortschritte erzielt wurden, ist der ambulante Sektor in weiten Teilen eine Black-Box. Neben Struktur-, Leistungs- und Abrechnungsdaten sind auch Informationen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität systematisch zu erfassen und einer wissenschaftlichen Analyse zugänglich zu machen. Auch längerfristige Behandlungsoutcomes sollten hierbei berücksichtigt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Unabhängigkeit der Datenerhebung, Auswertung, Interpretation und Veröffentlichung sichergestellt wird. Zu oft werden Daten bisher von den verschiedenen Stakeholdern als Machtfaktor im (verbands-) politischen Tauziehen missbraucht.

Bei alledem sollte man den Einstieg nicht auf die lange Bank schieben, sondern ihn entschieden und zeitnah finden. Zugleich sollte man auch etwas Tempo herausnehmen. Denn: Zu viele Reformen der vergangenen Jahre wurden mit zu viel Hast durchgedrückt, waren im Detail unausgereift und verursachen zum Teil erhebliche Kollateralschäden (z.B. Ausgliederung des Pflegebudgets). Die Einführung der Vergütung per DRG im Jahr 2003 zog eine mehrjährige, erst 2009 endende Konvergenzphase nach sich. Im Bereich der Rentenversicherung verstreichen noch deutlich größere Zeiträume bis Systemwechsel vollständig vollzogen sind. Eine längere Transformationsphase gibt den Beteiligten Planungssicherheit und erlaubt es, auf sich abzeichnende Fehlentwicklungen zu reagieren und notwendige Anpassungen am Regelwerk vorzunehmen. Oft ist es für Entscheidungsträger möglicherweise auch hilfreich, wenn die vollen Implikationen einer Reform erst nach dem Ende ihrer Amtsperiode zum Tragen kommen, gerade wenn eine Reform durch Umverteilungseffekte nicht nur Gewinner hervorbringt.

Drei Forderungen

Zusammenfassend lassen sich drei zentrale Forderungen ableiten, die umzusetzen sind, um eine – integrierte Versorgungsstrukturen angemessen reflektierende – Vergütung implementieren zu können. Erstens sind Governance-Strukturen zu schaffen, welche die Verabschiedung eines am (integrierten) Versorgungsbedarf der Patienten orientierten Vergütungssystems zulassen. Zweitens ist eine umfassende Leistungs- und Qualitätstransparenz auch im ambulanten Sektor bzw. sektorenübergreifend herzustellen. Drittens sind fundiert evaluierte Modellversuche zur Wirkung unterschiedlicher Vergütungsoptionen integrierter Versorgungsstrukturen auf den Weg zu bringen. Alle drei Punkte sind zeitnah zu initiieren, da ihre Umsetzung insbesondere aufgrund der damit einhergehenden (verbands-)politischen Implikationen nicht trivial ist. Inhaltlich sind alle Punkte gut lösbar, solange ein entsprechender Umsetzungswille vorhanden ist.

DGIV e.V.

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) ist ein deutschlandweit agierender Verein mit der Zielsetzung, die Integrierte Versorgung in der medizi-nischen, pflegerischen und sozialen Betreuung als Regelfall durchzusetzen. Die DGIV wurde am 26. September 2003 in Berlin gegründet. Ziel der Gründungsmitglieder war es, die Integrierte Versorgung als alternative Versorgungsform zur damaligen Regelversorgung zu entwickeln und letztendlich durchzusetzen.