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Kostengünstige Alternative?Ambulantisierung dämpft Fachkräftemangel

Das deutsche Gesundheitswesen gilt als gut, aber ist es seinen Preis wert? Fachkräftemangel, demografischer Wandel und hoher Kostendruck fordern Kliniken, was den anerkannten Grundsatz, ambulant vor stationär, stärker ins Bewusstsein der Akteure rückt.

Krankenhausflur
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Symbolfoto

Die Probleme: Fachkräftemangel und Kosten

Etwa ein Drittel der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen entfällt auf die Krankenhäuser. Ungefähr 60 Prozent davon entfallen aufs Personal. Dieses betreut eine, im internationalen Vergleich, hohe Anzahl von Fällen. Die durchschnittliche Verweildauer im kurativen Bereich von um die sieben Tage pro Krankenhauspatient liegt international ebenfalls im oberen Drittel. Etwa 40 Prozent der Fälle sind sogenannte Kurzlieger, also Patienten, die zwischen ein und drei Tage im Krankenhaus verbringen. Das wirft die Frage auf, ob nicht ein Teil dieser Patienten besser und kostengünstiger ambulant versorgt werden könnte?! Andere werden hingegen womöglich auch zu früh entlassen …

Eine weiteres Problem vor dem das deutsche Gesundheitswesen steht, ist der viel beklagte Fachkräftemangel. Die Mangelsituation in der Pflege beispielsweise geht einher mit wenig Motivation zu Nacht- und Wochenenddiensten oder Vertretungen. Dazu kommt der nahvollziehbare Anspruch einer guten Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Eine zumindest organisatorische Personallücke wird deutlich, wenn man den hohen Anteil Frauen unter den Ärzten und in der Pflege betrachtet; Fachkräfte, die aus familiären Gründen nur in Teilzeit tätig sind und von denen viele Beruf und Kinderbetreuung unter einen Hut bringen wollen.

Der Trend zu mehr Ambulantisierung nährt die Hoffnung, eine ausreichende Versorgung mit weniger Personal leisten zu können. Je höher der Anteil tatsächlich ambulant behandelter Patienten wird, die ansonsten vollstationär betreut worden wären, desto größer ist die mögliche Personalreduzierung im Krankenhaus, insbesondere wegen wegfallender Nacht-, Wochenend- und Vertretungsdienste.

Ambulant vor stationär: viele Hürden, wenig Anreize?

Eigentlich gibt es in Deutschland (fast) alles, was es braucht: eine gut entwickelte Infrastruktur von niedergelassenen Ärzten oder MVZs, sowie eine flächendeckende stationäre Krankenhausversorgung. Doch es hakt massiv beim unkomplizierten, nahtlosen Übergang zwischen den getrennten Sphären ambulante Versorgung (KV) und stationäre Versorgung (KK). Diese beiden Systeme stehen sich immer noch teils konkurrierend gegenüber. Verschärft wird das Problem durch Budget- und Vergütungsmechanismen, die Leistungsangebote und Patientenströme fast planwirtschaftlich steuern. Ausgehend von den individuellen Bedingungen und der sozialen Situation des Patienten wäre ein fließender Übergang zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ideal.

Bis es soweit kommt, müssen sich die widerstreitenden Interessengruppen − von KK, KVs, Krankenhäusern bis zur Politik − noch zusammenraufen. Mit der Ankündigung von sektorengleichen Hybrid-DRGs scheint jedoch ein Anfang gemacht.

Zaghafte Weichenstellung – Hybrid DRGs in Chirurgie

Der Gesetzgeber forciert die Ambulantisierung bereits durch die Reform der Regelung zum ambulanten Operieren im Krankenhaus gemäß § 115 b SGB V und durch den Koalitionsvertrag mit der Ankündigung von Hybrid-DRG´s. Eine verbindliche Zusage der Länder, endlich die notwendigen Investitionen der Krankenhäuser sicherzustellen, auch zur Verwirklichung des Transfers stationär zu ambulant, fehlt bis heute. Bislang gehört Deutschland zu den Ländern, in denen, im europäischen Vergleich, Operationen überdurchschnittlich häufig stationär erbracht werden.

Beispiele, von denen man lernen kann: Psychiatrie, SPZ

In der Psychiatrie hat die Ambulantisierung schon vor Jahrzehnten eingesetzt. Heute gibt es eine verzahnte Struktur aus vollstationären Einrichtungen, mit deutlich verkürzten Liegezeiten, aus Tageskliniken und PIAs. Gleichzeitig haben sich Qualifikation und Personalausstattung deutlich verbessert. Lernen lässt sich auch aus der Versorgung teils schwerkranker Kinder. Sie leiden beispielsweise an seltenen Erkrankungen, an neurologischen Störungen oder an Krebs. Hier ist eine gestufte Versorgung ambulant, teilstationär, stationär durchaus gängige Praxis, wie sie z.B. in Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) großer Kliniken praktiziert wird. Im Idealfall bietet die Klinik Unterbringungsmöglichkeiten für Eltern zusammen mit ihren Kindern, wie z.B. an der Uniklinik Tübingen mit einem Ronald MacDonald Haus. Streitpunkt ist auch hier immer wieder das Thema Geld, manifestiert im MDK, der gut vergütete teilstationäre Fälle intensiv prüft.

Beispiel Innnere Medizin

Anders sieht es in internistischen Kliniken aus. Typischerweise werden dort zu einem hohen Prozentsatz ältere, teils multimorbide Patienten behandelt. Manche kommen jedoch auch mit medizinisch wenig fordernden Akutsituationen ins Krankenhaus. Sie könnten eigentlich zuhause oder im Pflegeheim versorgt werden. Eine Überweisung in die Klinik, teils mit Blick aufs nahende Wochenende, erleichtert jedoch Heimen oder niedergelassenen Ärzten die Arbeit. Auch dort fehlen Fachkräfte; beispielsweise für die an sich gut vergütete Behandlungspflege. Vor allem mangelt es an einem sektorenübergreifenden Konzept der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten, ambulanten Pflegediensten, Alten- und Pflegeheimen sowie Kliniken, in dem solche Versorgungsfälle vorausgedacht sind – gefördert durch eine aufwandsgerechte Vergütung.

Ein Rechenbeispiel: die Innere Medizin nimmt 35 Prozent aller somatischen Akutbetten in Anspruch; wenn nur angenommene 15 Prozent der Patienten künftig ambulant statt stationär versorgt würden, entspräche das 5 Prozent der Gesamtkapazität der Akuthäuser. Der Effekt wäre spürbar: Nachtdienste könnten entfallen, teure Akutbetten reduziert, gut bezahlte Arbeitsplätze in der Behandlungspflege besetzt werden.

Perspektive Krankenhaus – zwischen Erlöseinbuße und Entwicklungs-Chance

Für das einzelne Krankenhaus stellt sich der ökonomische Handlungsdruck unterschiedlich dar. Ein kleineres Haus im ländlichen Bereich hat wenig lokale Konkurrenz, aber auch wenig Möglichkeit, sich beispielsweise auf lukrative Nischen zu spezialisieren. Mit Ambulantisierung droht zunächst Erlöseinbuße. Anders in Ballungsgebieten. Hier herrscht Qualitätswettbewerb zwischen Kliniken und häufig ein gewisser Konsolidierungsdruck zu zentralisieren oder Betten abzubauen. Mit vielen MVZs und ambulanten OP-Zentren gibt es dort ambulante Strukturen, die zumindest ökonomisch ans Krankenhaus gebunden sind. Allerdings dienen sie bisher eher der Kanalisation von Patientenströmen als einer integrierten Versorgung.

Ländlicher Bereich als Vorreiter der Ambulantisierung?

Im Übrigen gibt es derzeit zu geringe wirtschaftliche Anreize, stationäre Betten zugunsten einer verstärkt ambulanten Versorgung abzubauen. Dazu kommt, dass für Chefärzte und Chefärztinnen sowie Klinikleitungen Betten auch Fördermittel und Größe bedeuten. Für kleinere, weniger finanzkräftige Häuser könnte ein Bettenabbau schnell zur Existenzfrage werden. Andererseits besteht gerade in ländlichen Regionen die Notwendigkeit, innovative Modelle zu entwickeln, um langfristig eine hohe Versorgungsqualität zu adäquaten Kosten zu gewährleisten.

Die naheliegende Zukunftsfrage für ein Krankenhaus: Wie sichere ich meine Existenz?, lässt sich über einen Perspektivenwechsel beantworten. In welcher Funktion leisten wir den bestmöglichen Beitrag für die Versorgung der Bevölkerung? Es geht um sektorenübergreifende Konzepte und um Themen wie Arbeitsteilung, Verbundvorteile, Kooperation und Telemedizin, Spezialisierung oder Zentralisierung, Transport- und Standortplanung oder mobile Gesundheitsleistungen („flying nurses“). In Zeiten zurückgehender ambulanter Versorgung durch Haus- und Fachärzte, entwickelt sich das lokale Krankenhauses dann zunehmend zu einer Art „Hub“ mit vielen Funktionen, aber wenigen Betten. … wenn die Finanzierung gesichert ist!

Aufgabe der Politik

Kommt es in absehbarer Zeit nicht zu einer Integration über Sektorengrenzen hinweg, wird die Lücke zwischen den Ansprüchen an die persönliche Versorgungssicherheit sowie der Personalausstattung und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser immer größer. Der Erfolg der Ambulantisierung wird von einer kostendeckenden Vergütung abhängen. Inwieweit mehr Anreize zur ambulanten Leistungserbringung durch Krankenhäuser geschaffen werden, bleibt abzuwarten. Im Keim erstickt würde der „Sektorensprung“, wenn bislang über DRG-Fallpauschalen vergütete vollstationäre Fälle nun schlicht mit EBM Vergütung in den ambulanten Bereich geschoben würden.

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