Der von ihr beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) war nämlich der Auffassung, die während einer stationären Krankenhausbehandlung erbrachten, ambulanten Leistungen könnten nicht abgerechnet werden. Während Sozialgericht und Landessozialgericht zunächst jedoch der Klage der Klinik stattgaben und die Berufung der KK zurückwiesen, bestätigte das BSG schließlich die Revision als zulässig. „Die Vorinstanzen haben die KK zu Unrecht zur Zahlung weiterer 3927 Euro verurteilt“, urteilten die BSG-Richter nun. „Dem beklagten Krankenhaus steht ein weiterer Vergütungsanspruch in dieser Höhe für die stationäre Behandlung der Versicherten nicht zu.“

Die Begründung des Senats: Die strahlentherapeutischen Leistungen hätten vom Krankenhaus gar nicht kodiert werden dürfen. „Denn diese Leistungen waren keine allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses. Sie wurden nicht vom Krankenhaus vorgenommen (…)“. Klipp und klar heißt es in dem Urteil auch: „Das Krankenhaus ist verpflichtet, alle notwendigen Leistungen selbst zu erbringen und darf sich einzelner Leistungen nicht aus Kostengründen durch Verlagerung in die vertragsärztliche Versorgung entledigen.“ Das Krankenhaus dürfe zudem Operationen und Prozeduren „nur kodieren, wenn sie generell kodierfähig und damit abrechnungsrelevant sind und wenn es diese mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht“ habe. Im vorliegenden Streitfall habe das Krankenhaus die kodierten Strahlentherapieleistungen jedoch nicht selbst vorgenommen.

Gericht: Externe ärztliche Leistung ist keine Krankenhausleistung

Die Richter stellen eindeutig klar: „Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung (…) Der Begriff des Krankenhauses bezeichnet die organisatorische und örtliche Zusammenfassung personeller und sächlicher Mittel zu einem spezifischen Versorgungssystem für die Krankenbehandlung und Geburtshilfe.“ Daraus schlussfolgern die Richter: Eine außerhalb des Krankenhauses als Ort der Behandlung erbrachte Leistung sei „grundsätzlich keine vom Krankenhaus selbst erbrachte Leistung“. Nur im Ausnahmefall – etwa einer „stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld“ – könne auch ohne räumlichen Bezug zum Krankenhaus die außerhalb desselben erbrachte Leistung als eigene Krankenhausleistung qualifiziert werden.

Im vorliegenden Fall war das Krankenhaus mit einer Fachabteilung für Strahlentherapie im Krankenhausplan ausgewiesen. Bestrahlungen seien für ein Krankenhaus mit einem solchen Versorgungsauftrag für Strahlentherapie „wesentliche Leistungen“, betonten die Richter. Das Krankenhaus hätte aber nach der Schließung der eigenen Abteilung für Strahlentherapie diese Leistungen nicht mehr selbst erbringen können. „Es war damit nicht mehr in der Lage, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen“, so der Senat.

Klar ist: Kliniken nutzen das Outsourcing zum Kostensparen. Sie wollen vermeiden, eine teure Infrastruktur vorzuhalten und tarifgebundene Löhne zu zahlen. Allerdings gibt Nicolai Kranz, seit Mitte März Geschäftsführer beim Klinikum Ingolstadt für den Bereich Personal und Organisation, zu bedenken: „Bei der wirtschaftlichen Gesamtbetrachtung werden nach meiner Erfahrung die Kosten der Schnittstellen nicht berücksichtigt, also der Aufwand, wie er durch die Vergabe des Auftrags und die Überwachung und Steuerung des Dienstleisters entsteht. Und je nach Konstellation fällt auf die Leistung Mehrwertsteuer an, die die Krankenhäuser meist nicht absetzen können. Dann verteuert sich die Leistung um aktuell 19 Prozent.“  

Insourcing am Klinikum Ingolstadt

Auch deshalb habe man zu Kranz‘ Zeit als Personalchef der Uniklinik Köln seit 2008 Insourcing betrieben und Drittleistungen wieder in Eigenregie erbracht, zum Beispiel in den Bereichen Wäscherei, Reinigung und Küche. Sein aktueller Arbeitgeber in Ingolstadt habe 2020 sogar 150 Servicekräfte seiner Servicegesellschaft übernommen. Sie seien zuständig für Hausreinigung, Zentrale Sterilgutversorgung, Küche, Lager, Wäsche, Entsorgung, Bettenaufbereitung und weitere Servicebereich-Aufgaben. Kranz betont aber auch: „Das hat die Personalkosten deutlich in die Höhe getrieben. Die Vergütungen im Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes sind deutlich höher als im Tarifvertrag Service. Das muss sich ein Klinikum als Wirtschaftsbetrieb auch leisten können.“

In Ingolstadt ersetzt die Stadt dem Klinikum zunächst die Mehrkosten. Nach Kranz‘ Worten handle es sich hier um eine „auch politisch erwünschte und unterstützte Entscheidung“, die er in Zeiten des Fachkräftemangels und in Anbetracht niedriger Vergütungen in diesem Bereich „begrüße“. Nachhaltigkeit bedeute eben auch Nachhaltigkeit im Umgang mit dem Personal, findet Kranz. Hier habe das Klinikum mit dem Insourcing „ein deutliches Zeichen“ gesetzt. Damit verringere sich zugleich die Gefahr, dass innerhalb eines Klinikum „Zwei-Klassen-Gesellschaften“ entstehen.