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kma Entscheider BlogSteht 2022 die große Deregulierungs-Welle bevor?

Das deutsche Gesundheitswesen ist ein starres planwirtschaftliches Konstrukt, das die Dynamik der Leistungsinanspruchnahme und die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten nicht hinreichend abdeckt. Wir müssen dem Markt mehr Freiraum geben!

Philipp Köbe

Philipp Köbe ist freiberuflicher Dozent und Unternehmensberater im Gesundheitswesen.

Der Markt kann vieles regeln. Wenn die Marktmechanismen funktionieren, drücken die Güter- oder Leistungspreise Knappheit aus und geben im Markt ein Signal mehr oder weniger von einem Produkt oder einer Leistung bereitzustellen. Beispiel Masken: Zu Beginn der Pandemie gab es eine große Knappheit an Schutzmasken. Da Unternehmen damit nun (gutes) Geld verdienen konnten, haben viele Firmen weltweit Masken produziert. Zunächst waren die Preise höher. Durch das entstehende große Angebot wurde die Knappheit beseitigt, die Maskenpreise sind heute deutlich günstiger als im Sommer 2020. Hätte der Staat den Maskenpreis zu Pandemiebeginn auf 30 Cent pro Stück festgelegt, bestünde noch immer eine Maskenknappheit.

Beispiel Arzneimittel: Der Bedarf nach innovativen Medikamenten gegen schwere Erkrankungen ist vorhanden und wird aufgrund der Demographie voraussichtlich zunehmen. Deshalb forschen viele Pharmafirmen an neuen Wirkstoffen. Gelingt der Nachweis, dass ein wirksames Medikament mit einem Zusatznutzen gegenüber vorhandenen Medikamenten (bspw. geringere Nebenwirkungen) entwickelt wurde, erhalten Arzneimittelhersteller eine Zulassung und die Krankenkassen müssen den geforderten Preis zahlen. Dieser Preis ist mitunter sehr hoch. Dies spiegelt jedoch die jahrelange Forschung und das damit verbundene Risiko wider, mit dem die Unternehmen im Laufe des Entwicklungsprozesses konfrontiert sind. Würde der Staat einen Höchstpreis festlegen, wäre der Anreiz neue Medikamente zu entwickeln für Unternehmen nicht gegeben. Es würde keine Arzneimittelinnovationen mehr geben.

Anmaßung der Preis- und Mengensteuerung

Das sind Positivbeispiele, wie Marktwirtschaft oder auch Kapitalismus im Gesundheitswesen funktionieren. In vielen anderen Bereichen des Gesundheitssektors sieht es jedoch weniger marktwirtschaftlich aus. Dadurch gehen Innovationskraft und Patientenzentrierung verloren! Unter anderem, weil neue Verfahren wie digitale Leistungen erst spät für Patienten und Patientinnen zur Verfügung stehen oder Qualitätsmängel vorliegen. Die Ursache ist eine planwirtschaftliche Mengen- und Preissteuerung. Dafür hat sich über Jahrzehnte ein staatlich gesteuertes Selbstverwaltungskonstrukt etabliert, das mit unfassbar aufwändigen und bürokratischen Prozessen versucht, nahezu die gesamte Leistungserbringung zu steuern.

Die ineffektivsten Organisationen sind dabei die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Sie sollen die notwendigen Kassensitze bemessen und vergeben. In der Vergangenheit hat dies einigermaßen zufriedenstellend funktioniert. Allerdings haben wir heute bereits eine Fehlversorgung, besonders in ländlichen Regionen. In Studien errechnen die KVen regelmäßig wie viel kassenärztliches Personal in ihren Regionen zukünftig fehlen werden. Offensichtlich ist die Planung, wo welche Ärzte und Ärztinnen in welcher Anzahl wie viele Leistungen erbringen dürfen, ein ineffektives Instrument. Zumal wir seit 20 Jahren über integrierte Versorgung reden, sie aber nie gekommen ist.

Die Leistungsplanung kann zukünftig nur noch aus einer Hand erfolgen – ambulant und stationär zusammen. Besser wäre noch, den Markt die Verteilung der Ärztinnen und Ärzte regeln zu lassen. Bei der Preisgestaltung sieht es ähnlich aus. Die „Apparatemedizin“ wird besser vergütet als Arzt-Patienten-Gespräche. Damit wird der Anreiz gesetzt, möglichst viele aufwändige Untersuchungen mit Geräten durchzuführen. Die Leistungspreise sind also nicht durch die Nachfrage getrieben, sondern folgen der staatlich regulierten Preisfestlegung.

Durch die Anmaßung der staatlichen Institutionen (Selbstverwaltung) das gesamte Patientenaufkommen vorherzusehen, die Präferenzen der Patienten und Patientinnen zu kennen und die Preise für jede Leistung festzulegen, erhalten wir die heutig Unter-, Über- und Fehlversorgung.

Schluss mit der Vollkasko-Mentalität

Ein Problem sind aber auch die Patienten und Patientinnen. Ihnen wurde über Jahrzehnte anerzogen, dass Gesundheitsleistungen quasi kostenlos sind. Mit ihrer monatlichen Zahlung an die Krankenkasse ist der gesamte Leistungsbedarf abgegolten. Nahezu alle unmittelbar notwendigen Leistungen sind ständig und stets verfügbar. Egal ob der Besuch beim Hausarzt oder der Gang in die Klinik. Bei unserer Demographie wird das so nicht weitergehen können.

Eine adäquate Lösung sind Selbstbehalte. Mit der Praxisgebühr hatte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt ein grundsätzlich geeignetes, aber in seiner Ausgestaltung unwirksames Instrument eingeführt, was wieder abgeschafft wurde. Wir wissen aber aus anderen Ländern und aus der privaten Krankenversicherung, dass Selbstbeteiligungen an Gesundheitsausgaben Patienten und Patientinnen zur Achtsamkeit bzw. zu einem Kostenbewusstsein motivieren. Ein erster Schritt könnte sein, dass ihnen regelmäßig (zum Beispiel pro Quartal) mitgeteilt wird, wie viele Gesundheitsausgaben sie bei ihrer Krankenkasse verursacht haben.

Neben dem Kostenproblem gibt es aber auch das Qualitätsproblem. Für Patienten und Patientinnen ist es immer noch relativ schwer, gute und schlechte Qualität zu identifizieren. Ersatzweise könnten dies auch die Krankenkassen übernehmen. Aber bei Qualitätsunterschieden wird kaum differenziert. Apropos, was macht eigentlich das IQTiG? Entwickelt man dort nicht seit über fünf Jahren Qualitätsindikatoren und was wurde eigentlich aus der qualitätsorientierten Vergütung? Herzliche Grüße an die Selbstverwaltung.

Zur endgültigen Maximierung der Komplexität gibt es im Hintergrund noch ein unfassbar aufwändiges Ausgleichskonstrukt, das die Risiken der Krankenkassen nach der Morbidität ihrer Versicherten ausgleicht. Im Morbi-RSA gibt es dann allerlei Tricksereien unter den Krankenkassen, Upcoding in der Fachsprache genannt. Auch die Kliniken coden bei der Abrechnung der Fallpauschalen up. Mit dem Suchen und Finden von Schlupflöchern und dem Schließen und Ausbessern selbiger beschäftigt das deutsche Gesundheitssystem dann tausende Berater, Juristen, Beamte, Lobbyisten und Verwaltungsangestellte. Das bläht die Regulierung immer weiter auf. Effizienzverluste ohne Ende!

Lauterbach muss dem Markt größere Spielräume geben

Zur Erinnerung: Karl Lauterbach war der Berater von jener SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, die in den frühen 2000ern zahlreiche umfangreiche Gesundheitsreformen umsetzte. Unter anderem die Einführung von Fallpauschalen (DRG-System) in Kliniken und die Praxisgebühr. Die DRGs haben ihren Zweck zunächst erfüllt. Die überdurchschnittlich hohen Verweildauern sind gesunken, Bettenkapazitäten wurden abgebaut. Dadurch sind jedoch neue Probleme entstanden, die in den vergangenen Jahren durch relativ kleinteilige neue Regeln (Mindestmengen, Personaluntergrenzen etc.) minimal ausgebessert wurden.

Warum könnte mit Karl Lauterbach nun doch einiges besser werden? Er hat schon einmal bewiesen, dass er ökonomische Erfordernisse versteht und in einem Systemumbau verwirklichen kann (wenn auch nur beratend). Die Sozialstaatsreformen der Agenda 2010 gingen damals von der SPD aus, was auch unter Bundeskanzler Olaf Scholz zu erwarten ist. Die Kassenlage nach der Corona-Pandemie wird der neuen Regierung gar keine andere Wahl lassen, als das Gesundheitssystem zu reformieren. Scholz‘ Gesundheitsminister wird folglich viele politisch unbequeme Reformen zur Ausgabensenkung vornehmen müssen.

Mit der FDP als Regierungspartner ist es naheliegend, dass Effizienzgewinne realisiert werden. Unter anderem durch eine weiter voranschreitende Digitalisierung. Damit würde hoffentlich auch die Entbürokratisierung von Prozessen und die Abschaffung des Faxes einhergehen. Hinzu kommt aber auch mehr Marktwirtschaft in der Gesundheitsversorgung durch mehr Preisdynamik und eine Abschaffung der regionalen Mengendeckel.

Rationierung in der Pandemie kennengelernt

Ein zweiter Weg, der aktuell noch totgeschwiegen wird, ist die Rationierung. Wir kennen das aus der Pandemie unter dem Begriff Triage. Wenn nicht genügend Ressourcen zur Verfügung stehen (Geld oder Personal), werden demnach nicht mehr alle Patienten und Patientinnen zum Zuge kommen bzw. versorgt. Es findet eine Priorisierung statt, welche Leistung tatsächlich oder dringend notwendig ist. Alles andere muss warten oder gar nicht bearbeitet. Diese Rationierung finden wir heute schon in Großbritannien, wo 85-jährige keine neue Hüfte mehr erhalten.

Die Rationierung durch die Hintertür wird ohnehin kommen, wenn wir das Problem mit dem Pflexit (Exit des Pflegepersonals) nicht zügig lösen. Auch hier wurde vom Gesetzgeber primär eine Komplexitätserhöhung (Personaluntergrenzen, Pflege-DRG-Anteil) der Krankenhausabrechnung durchgeführt, was das Problem aber nicht an der Wurzel löst. Einige Politiker, wie Gesundheitsminister Holetschek in Bayern, fordern indes eine Kostenbeteiligung von Ungeimpften in Folge einer Corona-Erkrankung oder höhere Krankenkassenbeiträge dieser Personengruppe. Das wäre dann eine Orientierung am persönlichen Risiko, wie es in der privaten Krankenversicherung praktiziert wird. Oder anders ausgedrückt: das Ende des Solidarprinzips.

Zieht man diese Option einmal, wird man die Folgen nicht wieder einfangen können. Stattdessen werden Übergewichtige, Suchtkranke und Depressive usw. perspektivisch ebenfalls höhere Krankenkassenkosten oder höhere Selbstbehalte tragen müssen. Dies könnte starke soziale Verwerfungen und Gerechtigkeitsdebatten hervorbringen, weshalb auf der Nachfrageseite nach Gesundheitsleistungen zurzeit eher nicht eingegriffen werden sollte.

Vielmehr sollte der Fokus auf der Angebotsseite liegen, wo wir sehr großes Potenzial haben. Herr Lauterbach sollte zu seinen gesundheitsökonomischen Überzeugungen der 2000er zurückfinden und die dringend notwendigen Reformen schnellstmöglichen anstoßen, bevor wir in die Rationierungsfalle geraten. Das heißt: Die Marktkräfte sich entfalten lassen, Abbau von Regulierung und Bürokratie sowie systemische Komplexitätsreduktion.

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