Georg Thieme Verlag KG
kma Online

KrankenhausstrukturDie kleinen Kliniken in der integrierten Versorgung

Jeder hat ein Bild vor Augen, wenn von kleinen Kliniken die Rede ist. Aber ab wann ist ein Krankenhaus klein? Mit weniger als 200, 150, 100 Betten? Oder kommt es auf die Anzahl der Fachabteilungen an? Spielt es eine Rolle, ob sie spezialisiert oder breit aufgestellt ist?

Krankenwagen
Carola Vahldiek/stock.adobe.com

Symbolfoto

Relevant werden die Charakteristika dann, wenn die Zuschreibung eines kleinen Krankenhauses mit Handlungsempfehlungen verknüpft wird. Je nach Kombination der Charakteristika und je nach Perspektive können sich dann ganz unterschiedliche Folgerungen ableiten lassen. Mal sind die kleinen Häuser zu schließen, um Leistungen zu zentralisieren und Qualität und Wirtschaftlichkeit zu fördern. Bei einer anderen Betrachtungsweise sind sie zu stärken, um eine wohnortnahe Versorgung sicherzustellen. Oft steht der Vorwurf im Raum, dass das kleine Krankenhaus keine ordentliche Versorgung mehr biete, was für die dort mit großem Einsatz und hoher Sachkunde Tätigen nur schwer erträglich ist. Die Diskussionen drehen sich dann um das Für und Wider dieses Krankenhauses und häufig dazu – emotionsgeladen – im Kreis.

Das Schöne an der Frage nach der Perspektive kleiner Krankenhäuser in der integrierten Versorgung ist aber, dass die Definitionsfrage nachrangig ist. Die Versorgung muss koordiniert und vernetzt erfolgen und die integrierte Versorgung sollte immer vom Bedarf her gedacht, geplant und umgesetzt werden. Daraus lässt sich dann ableiten, welche konkrete Struktur am besten geeignet ist, die erforderlichen Leistungen zu erbringen. Wann tritt somit – aus einer Bedarfsperspektive der integrierten Versorgung betrachtet – das kleine Krankenhaus in Erscheinung.

Kliniken müssen ambulanten Sektor ergänzen

Beginnt man mit den basalen medizinischen Bedarfen, so bewegt sich der Patient zunächst im ambulanten Sektor und es stellt sich die Frage, wann der ambulante Sektor aus sich heraus nicht mehr in der Lage ist, den Patienten bestmöglich zu versorgen. In einem idealtypischen Setting lässt sich ambulant sehr viel abbilden. Dies reicht von einer niederschwelligen, präventionsorientierten Versorgung im primärmedizinischen Sinne über eine umfassende Koordination der Versorgung bis zu einer (hoch-) spezialisierten fachärztlichen Versorgung. Nicht nur die Entwicklung der Medizin selbst, auch die immer umfassenderen Möglichkeiten der digitalen Vernetzung verschieben die Grenze des ambulant Machbaren immer weiter. In diesem idealtypischen Setting erfordern selbst erhöhte Anforderungen an eine sich über einige Tage erstreckende durchgehende qualifizierte medizinische Überwachung nicht zwingend ein Krankenhaus, wie verschiedene Konzepte im Sinne „Intersektoraler“ oder „Regionaler“ Gesundheitszentren darlegen.

Auch ein kleines Krankenhaus kann eine wichtige Schnittstellenfunktion im Sinne der integrierten Versorgung einnehmen!

In der Praxis sind die Hürden für derartige Einrichtungen noch immer hoch: Die Frage der Vergütung ist nach wie vor nur selektivvertraglich oder in Modellvorhaben zu lösen und viele rechtliche Details sind für jeden Einzelfall wieder neu zu diskutieren und zu klären. Es fehlt noch am (politischen) Umsetzungswillen, den Weg frei zu räumen. Entsprechend muss der ambulant nicht mehr sicher zu versorgende Patient in vielen Fällen ein Krankenhaus in Anspruch nehmen. Ob es ein kleines oder großes Krankenhaus ist, spielt hierfür eine nachrangige Rolle.

Entsprechend sind die Anforderungen aus Sicht der integrierten Versorgung an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung eher grundsätzlicher Natur: Das Krankenhaus muss den ambulanten Sektor sinnvoll ergänzen. Das heißt, dass das diagnostische und fachliche Spektrum breiter und tiefer und auch kontinuierlich verfügbar sein muss. Gerade kleine Krankenhäuser stehen hier häufig vor großen Herausforderungen – sei es hinsichtlich der Verfügbarkeit von Fachärzten oder auch von spezifischer diagnostischer und therapeutischer Ausstattung. Sind diesbezüglich Lücken vorhanden, müssen diese über eine enge Vernetzung mit Schwerpunkt- oder Maximalversorgern geschlossen werden. Eine enge Anbindung – hinsichtlich der Prozesse aber auch der digitalen Infrastruktur – ist eine wichtige Voraussetzung dafür. Dann kann auch das kleine Krankenhaus eine wichtige Schnittstellenfunktion im Sinne der integrierten Versorgung einnehmen und gezielt benötigte Ressourcen und Kompetenzen zusammenführen.

Integration ist keine Einbahnstraße

Genauso engmaschig wie in die höheren Versorgungsstufen muss jedoch auch die Integration in den ambulanten Sektor erfolgen. Der Informationsfluss – in beide Richtungen – muss sichergestellt sein. Nota bene: Dies stellt auch die niedergelassenen Ärzte vor entsprechende Herausforderungen. Gerade in peripheren ländlichen Regionen, die mit knappen ambulanten fachärztlichen Ressourcen zu kämpfen haben, soll das Krankenhaus auch als Brückenkopf in die ambulante Versorgung dienen und entsprechende Angebote vorhalten.

Die „Kleinen“ müssen gestärkt oder komplett neu gedacht werden

Ein kleines Krankenhaus kann dies leisten, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorhanden sind. Wurden die Weichen gerade für die – nicht nur digitale – Vernetzung und flexible ambulante und stationäre Leistungserbringung noch nicht gestellt, dürfte es für viele jedoch schwierig werden, diese Rolle noch ausfüllen zu können. Zum einen sind kleine Grund- und Regelversorger kaum wirtschaftlich zu betreiben. Dies ließe sich durch eine Reform der Krankenhausvergütung mildern. Zu klären wäre dann jedoch, woher das Geld dafür genommen wird, denn „billig“ ist das nicht zu haben. Zum anderen ist – selbst wenn die Vergütung auskömmlich gestaltet wird – der Fachkräftemangel für diverse Einrichtungen das eigentliche K.-o.-Kriterium.

Damit kleine Krankenhäuser diese Rolle ausfüllen können, müssen sie gezielt für diese koordinative Funktion gestärkt werden. Es muss für sie ein Vergütungsmodell geben, das sie auch für diese Leistungen honoriert. Die digitale Infrastruktur muss das (knappe) Personal entlasten und Zusammenarbeit vereinfachen. Und die Krankenhäuser müssen praktisch unterstützt werden. Denn die Geschäftsführung dieser kleinen Häuser ist regelmäßig personell dünn besetzt, sodass eine schier unglaubliche Breite an Aufgaben parallel zu bewältigen ist. Dies schränkt die Möglichkeit strategisch zu arbeiten ein. Ein Beitrag wäre es, die Regulierungsdichte zurückzufahren und wieder mehr Vertrauen in die Kompetenzen vor Ort zu entwickeln.

Da Bürokratieabbau seit jeher ein mühsames und nur selten von echtem Erfolg gekröntes Unterfangen ist, sei abschließend nochmals der Gedanke formuliert, das kleine Krankenhaus neu zu erfinden – ohne historisch gewachsenen Ballast. Als intersektorale Versorgungsform, welche die Schnittstelle zwischen ambulant und stationär bedient und in kleineren Einheiten wirtschaftlich tragfähig eine medizinisch hochwertige und wohnortnahe Versorgung ermöglicht.

2022. Thieme. All rights reserved.

DGIV e.V.

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) ist ein deutschlandweit agierender Verein mit der Zielsetzung, die Integrierte Versorgung in der medizi-nischen, pflegerischen und sozialen Betreuung als Regelfall durchzusetzen. Die DGIV wurde am 26. September 2003 in Berlin gegründet. Ziel der Gründungsmitglieder war es, die Integrierte Versorgung als alternative Versorgungsform zur damaligen Regelversorgung zu entwickeln und letztendlich durchzusetzen.