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DGIV NachrichtenHybrid-DRG Thüringen: Neue Wege entstehen beim Gehen

Das Projekt „Sektorenunabhängige Versorgung in der Chirurgie mit dem Pilotprojekt „Hybrid-DRG Thüringen – Neue Wege im Gesundheitswesen“ zeigt auf, wie eine sektorenunabhängige Versorgung gestaltet werden kann.

Kalkulation
Gina Sanders/stock.adobe.com

Symbolfoto

Durch Sektorierung, Kostendämpfung, Bürokratisierung, Ökonomisierung, Wettbewerbsförderung bis hin zur Kriminalisierung ist es bisher zu keiner qualitativen Besserung und zu keiner nachhaltigen Kostenregulierung im Gesundheitswesen gekommen. Insbesondere die Sektorierung hat zu Anreizsystemen geführt, welche sich nachteilig auf die Patientenversorgung und mit höheren Kosten negativ auf die Solidargemeinschaft der GKV-Versicherten auswirken. So weist der Sachverständigenrat Gesundheit seit Jahren in seinen Gutachten wiederholt auf die mangelnde Integration zwischen der ambulanten und der stationären Gesundheitsversorgung als eine der zentralen Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems hin. Nach der Förderung der integrierten Versorgungen hat die Politik die Forderung nach einer sektorenübergreifenden Versorgung erneut aufgegriffen.

Ambulantisierung hinterfragen

Die aktuell propagierte „Ambulantisierung“ stellt vordergründig den Versuch einer Kostendämpfungsmaßnahme dar, welche in ihrer Wirkung jedoch kritisch hinterfragt werden muss. Mit der Verlagerung von Krankenhausleistungen in den ambulanten Sektor unter Beibehaltung der aktuellen Strukturen und der gegenwärtigen ambulanten Rahmenbedingungen sind höhere Kosten, Aufwendungen und Mangelerscheinungen verbunden (u.a Verordnungskosten für z.B. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Strukturkosten (z.B. Wegfall von Fördermitteln), Personalaufwand, Erlaubnisvorbehalt, …).

Es ist mehr als fraglich, ob die avisierten Einsparungen (Capitationsmodell mit durch EBM und HVM budgetierten sogen. Arzthonoraren anstelle von Fallpauschalen/DRGs) diese Mehraufwendungen kompensieren und den hohen Verwaltungsaufwand/Kosten für die zu erwartenden von Kostenträgern initiierten zahleichen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst rechtfertigen. Vielmehr sollte der ambulante Sektor, der bereits jetzt ca. 85 Prozent aller Behandlungsfälle allein schultert, gestärkt werden. Krankenhäuser und vertragsärztliche Versorgungsstrukturen (z.B. Praxiskliniken, AOZ, BAG/MVZ), deren Versorgungsspektrum einen hohen Anteil an Leistungen umfassen, die an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung liegen, müssen dabei zukünftig die Möglichkeit haben, gleichberechtigt flexible Behandlungsangebote anbieten zu können. Voraussetzung zur Umsetzung in diesem Kontext sind die Ausgestaltung von Vergütungsstrukturen mit kostendeckender Honorierung unter dem Grundsatz „Gleiches Geld für gleiche Leistungen bei gleichen Rahmenbedingungen und Risiken“ und die Schaffung entsprechender gleichberechtigter rechtlicher Rahmenbedingungen (z.B. Verbotsvorbehalt für medizinische Leistungen/Prozeduren, Verordnungen), wie es aktuell auch das AOP-Gutachten feststellt.

Ziel zukünftiger medizinischer Versorgung muss es also sein, auf Basis der Spezifik des Arzt-Patientenverhältnisses, ärztlich definierter Behandlungspfade eine sektorenunabhängige, bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung unter Beachtung der Qualität und der Kosten zu gestalten (sogenannte populationsorientierte Versorgung nach Wille).

Projekt Sektorenunabhängige Versorgung in der Chirurgie

Das vertragsärztlich ambulante und krankenhausambulante Operieren sowie das tagesklinische und sogenannte "Kurzstationäre" Operieren soll im Rahmen eines sektorenverbindenden Versorgungsprojektes auf der Basis des § 115 ggf. auch perspektivisch des § 116 SGB V mit einer entsprechenden Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Basis eines kalkulierten Dienstvertrages; einheitlich und risikoadjustiert für den ambulanten und klinischen Bereich entwickelt werden. Zur praktischen Umsetzung wurde in den Jahren 2013 – 2017 unter meiner Federführung in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband Deutscher Chirurgen, der Techniker Krankenkasse und der NAO GmbH (Kliniknetz für integrative Medizin) ein Pilotprojekt für das Bundesland Thüringen ausgearbeitet.

An dem Pilotprojekt „Hybrid-DRG Thüringen – Neue Wege im Gesundheitswesen“ sind 8 Kliniken und die ambulanten Einrichtungen/Praxen im Einzugsgebiet der Kliniken seit Mitte des Jahres 2017 beteiligt, was rund 25 Prozent der potentiellen Leistungserbringer des Bundeslandes entspricht. Das IT- basierte Management des Projektes hat die NAO GmbH als Vertragspartner der Techniker Krankenkasse, welche als Kostenträger fungiert im Rahmen eines Vertrages nach § 140a SGB V übernommen.

Das Pilotprojekt basiert auf folgenden Kriterien:

  • Ärztliche Definition der Indikation auf Basis von Leitlinien sowie bewährten medizinischen Standards und Erfahrungen. Dazu wurden Fachgesellschaften und Ärzte aus dem klinischen und ambulanten Versorgungsbereich mit einbezogen
  • Berücksichtigung medizinischer und soziomedizinischer Aspekte der Patienten/des Patientenwillen
  • Definition und Dokumentation (IT-Fallakte) des gesamten Behandlungspfades einschließlich eines Jahres-Follow-Up, wobei im Rahmen der konkreten Leistungserbringung im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit Gestaltungsfreiheit besteht
  • Sektorenübergreifende Qualitätssicherung durch Definition bzw. Erfassung der Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität auf Basis medizinischer Standards, Indikations-, Befund- und Ergebnisdokumentationen mit Erfassung und Bewertung von Routinedaten (z. B. AQUA-Kriterien), objektiv klinischer Ergebnisse und subjektiver Patientenangaben mittels interner und externer Erhebungen sowie flankierender MDK-Stichprobenprüfungen. Eine MDK-Prüfung bezüglich ambulant sensitiver Krankenhausfälle entfällt
  • Basis für eine Kalkulation ist eine Hybrid-DRG-Systematik, die in einem ersten Schritt auf der Grundlage bestehender Finanzierungssysteme gewichtete Durchschnittspreise ermittelt durch die Harmonisierung der bisher differenten Honorierungssysteme (vertragsärztlich, Krankenhaus-ambulant, IGV, DRG) unter Bildung eines gewichteten Durchschnittfallwertes (Hybrid-DRG).
  • Kostenneutralität auf Basis der bisherigen Regelversorgung bezüglich der medizinischen Behandlung.

Auf der Grundlage einer leitliniengerechten, dokumentierten ärztlich-medizinischen Indikationsstellung, Berücksichtigung der Patientencompliance und -einwilligung und medizinisch anerkannter Ausschlusskriterien (G-AEP-Kriterien), erfolgt eine ambulante, tagesklinische bzw. Short-Stay-Operation/medizinische Prozedur für zunächst folgende Indikationen: Karpaltunnelsyndrom, Leistenhernie, Ruptur vorderes Kreuzband (Knie), Stammvarikosis. Der Ort der Leistungserbringung (ambulant/stationär) und die Wahl der Methode ergibt sich aus der patientenindividuellen medizinischen Notwendigkeit auf o. g. Basis. Die weitere Nachbetreuung inkl. adjuvanter Heilmaßnahmen (z.B. Physiotherapie) bis zum Behandlungsabschluss verbleibt in der Verantwortung des Operateurs/der behandelnden Einrichtung und wird entsprechend der ambulanten Regelversorgung vergütet. Ein Jahr postoperativ sollte eine Nachuntersuchung mit Erfassung von Routinedaten (AQUA-Bericht adaptiert) sowie des subjektiven (Arzt- und Patientensicht) und objektiv-klinischen Behandlungsergebnisses erfolgen. Flankiert wird der gesamte Behandlungspfad durch die o.g. Qualitätssicherungsmaßnahmen.

Die Harmonisierung des ambulant-vertragsärztlichen, krankenhausambulanten und Short-Stay-Klinik-Operierens und konservativer Behandlungsoptionen sowie die Harmonisierung der bisher sektoral geprägt differenten Kostenstrukturen erforderte im Pilotprojekt keine rechtlichen (Vertragsbasis ist § 140a SGB V) und ökonomischen (siehe Kostenneutralität) Maßnahmen bzgl. der Regelversorgung. Ökonomisch und organisatorisch kommt es im Pilotprojekt zu Mehraufwendungen für Kostenträger, Management und Leistungserbringer durch die begleitenden Maßnahmen z. B. zusätzliche Qualitätssicherung und -management, Fallmanagement, EDV-Vernetzung, Evaluation.

In Kenntnis der Probleme und Nichtvergleichbarkeit der differenten sektoralen Honorierungssysteme konnten für das Pilotprojekt transparente, einheitliche Qualitäts- und Honorierungskriterien für Praxen und Kliniken für identische Leistungen/Indikationen im Grenzbereich zwischen ambulant und stationär als pragmatisches Übergangsmodell geschaffen, sektorale Fehlanreize beseitigt und eine stärkere Orientierung auf den Patienten erreicht werden.

Mut zur Umsetzung der integrierten Versorgung nötig

Das Pilotprojekt „Hybrid DRG Thüringen – Neue Wege im Gesundheitswesen“ ist somit die praktische Umsetzung einer sektorenunabhängigen, IT-basierten Patientenversorgung und Qualitätssicherung an der Schnittstelle stationär–ambulant auf Basis definierter Behandlungspfade und Indikationen sowie einer pragmatisch harmonisierten Vergütung unter Mitwirkung von einem Viertel der klinischen und ambulanten Leistungserbringer im Bundesland Thüringen.

Die Erweiterung der Indikationen mit Erarbeitung eines Indikationskataloges sollte perspektivisch erfolgen, ebenso, wie die Ausweitung auf weitere Regionen und Kostenträger. In der Weiterentwicklung des Projektes besteht die Möglichkeit einer Ist-Kostenkalkulation in Analogie zur DRG/PEPP Kalkulation, die als Vorbild für die Regelversorgung dienen könnte. Dazu ist es aber erforderlich, dass institutionelle und sektorale Befindlichkeiten sowie die Reduktion der Gesundheitsversorgung auf ökonomische Kriterien und Honorierungen überwunden und die rechtlichen Rahmenbedingungen angepasst werden. Die Verankerung von „Hybrid-DRG“ im Koalitionspapier und die Feststellungen im AOP – Gutachten lassen hoffen.

Das Pilotprojekt zeigt, dass die Umsetzung der politischen und berufspolitischen Forderungen einer patientenorientierten integrierten Gesundheitsversorgung, wie sie neben dem Sachverständigenrat Gesundheit insbesondere auch von der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung (DGIV) seit Jahren propagiert werden, möglich ist – man muss nur damit anfangen und den Mut zu neuen Denkansätzen, Korrekturen, Diversität und zur Aufgabe bequemer Gewohnheiten und Rituale haben.

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DGIV e.V.

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) ist ein deutschlandweit agierender Verein mit der Zielsetzung, die Integrierte Versorgung in der medizi-nischen, pflegerischen und sozialen Betreuung als Regelfall durchzusetzen. Die DGIV wurde am 26. September 2003 in Berlin gegründet. Ziel der Gründungsmitglieder war es, die Integrierte Versorgung als alternative Versorgungsform zur damaligen Regelversorgung zu entwickeln und letztendlich durchzusetzen.