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Pflegebudget und -bedarfWenn Pflege zum Pflegefall wird

Die Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Kliniken haben sich durch die Herausnahme der Pflegekosten aus den DRGs grundlegend geändert. Das zähe Ringen um die Stellschrauben des Pflegebudgets zeigt, wie wichtig das Vorjahresbudget für beide Seiten ist. Vielerorts gibt es noch keine Einigung für 2020. Aber auch an anderen Stellen hakt es.

Krankenpflege
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Symbolfoto

Der Ärger ums Pflegebudget nimmt kein Ende. Kaum eine Klinik hat bislang ein fertig ausgehandeltes klinikindividuelles Pflegebudget. Heute wie zu Beginn entspinnt sich ein erbitterter Streit ums Geld – in der ersten Runde ging es darum, was „Pflege am Bett“ bedeutet. Die anfänglich von Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband ausgehandelte Empfehlung führte zu einer heftigen Debatte um die Anrechnung von Hilfspersonal ins Pflegebudget. Zu Beginn wurde festgelegt, dass eine Klinik „sonstige Berufe“ und Mitarbeiter „ohne Berufsabschluss“ nur in dem Maße ins Pflegebudget rechnen darf, in dem diese Kräfte bereits 2018 im Pflegedienst tätig waren. „Das führte an manchen Krankenhäusern dazu, dass qualifizierte Pflegefachpersonen wieder die Nachttische auswischen und das Essen ausgeben mussten, weil diese Stellen – im Gegensatz zu den Hilfskräften – refinanzierbar waren. Da war jedem klar, dass das kontraproduktiv ist“, erklärt Peter Bechtel, Pflegefachmann und Vorsitzender des Berufsverbandes Pflegemanagement.

Was gehört ins Pflegebudget?

Bechtel betont aber auch, dass an dieser Stelle bereits nachgebessert wurde: In der Ergänzungsvereinbarung vom Dezember 2020 wurde die Berufssparte „Sonstige Berufe“ um folgende Berufsgruppen erweitert: Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte und Pflegeassistenz.

Dann kam ein weiterer Streitpunkt hinzu: Wie sind die Notfallsanitäter, Rettungsassistenten und Rettungssanitäter einzuordnen? Besonders um die dreijährig ausgebildeten Notfallsanitäter entbrannte der Zwist, den die Deutsche Krankenhausgesellschaft im April 2021 für sich entschied. In der ausgehandelten Abgrenzungsvereinbarung wurde klargestellt, dass die Notfallsanitäter vollständig im Pflegebudget berücksichtigt werden. Das Pflegebudget erweist sich also als eine Art „lernendes System“, so Bechtel. Er gibt zu, dass die Umstellung der Pflegekosten auf eine faktische Ist-Kosten-Finanzierung ein „Bürokratiemonster“ ist, das sich aber dennoch lohne.

Mittlerweile können Krankenhäuser neben den pflegebudgetrelevanten Kosten auch pflegeentlastende Maßnahmen (PEM) bis zu vier Prozent im Pflegebudget ansetzen. Hier sind Maßnahmen ansetzbar – vorwiegend technische Unterstützung, welche das Krankenhaus zur Entlastung des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen eingeführt hat. Einen Haken gibt es jedoch auch bei den PEM: Sie sind nahezu die einzige Möglichkeit der Kassen, zu verhandeln. Denn alle anderen Kosten wie Tarifsteigerungen sind klar geregelt und müssen von den Krankenkassen übernommen werden. Daher versuchen die Kostenträger an dieser Stelle in den Verhandlungen, nur diejenigen Maßnahmen gelten zu lassen, die einen innovativen Charakter haben und nach 2019 angeschafft wurden.

Und täglich grüßt das Murmeltier

Bislang hat noch kaum ein Krankenhaus in Deutschland ein fertig ausgehandeltes Pflegebudget für das Jahr 2020. Die Schiedsstellen haben viel zu tun. Es verwundert daher kaum, dass sich auch 2021 DKG und GKV-Spitzenverband in der ersten Runde Ende September zu Abstimmung des DRG-Katalogs für 2022 nicht einigen konnten. Denn auch in 2020, dem Basisjahr für die Kalkulation der DRGs für 2022, kam es wieder zu Mehrkosten bei den Pflegeausgaben: diesmal 1,8 Milliarden mehr als 2019. Bereits 2020 wurden seitens der Krankenkassen 1,6 Milliarden Euro Mehrkosten im Vergleich zum Vorjahr 2018 festgestellt, von denen laut Kassen 400 Millionen Euro nicht erklärbar seien. Am Ende teilte man sich diesen Betrag, indem der Case-Mix des DRG-Systems 2021 abgesenkt wurde, die Kassen die andere Hälfte nicht weiter beanstandete.

Der neuerliche Konflikt erinnert stark an den aus 2020. Die Kostenträger haben dieses Mal 700 Millionen Euro ausgemacht, die für sie nicht erklärbar seien. Damals wie auch 2021 werfen die Kassen den Kliniken Umbuchungen und Doppelabrechnungen vor, Krankenhäuser den Kostenträgern im Gegenzug, dass diese nur sparen und die Ausgaben geringhalten wollen. Dr. Jürgen Malzahn, Leiter des Bereiches Krankenhaus im AOK-Bundesverband, ging jüngst sogar so weit, dringend von der neuen Regierung „eine Reform der Pflegefinanzierung im Krankenhaus“ zu fordern, „die Doppelfinanzierung von DRGs und Pflegebudgets gesetzlich ausschließt“. Die DKG reagierte darauf prompt, dass es „überhaupt keinen Anlass für einen Generalverdacht der Doppelabrechnung gegenüber den Kliniken“ gebe. Im Gegenzug dazu schoss die DKG jüngst gegen den GKV-Spitzenverband: „Wie schon im vergangenen Jahr hat der Spitzenverband versucht, mit fragwürdigen Maximalberechnungen das politische Ziel der Stärkung der Pflege durch den Versuch massiver Kürzungen bei den Fallpauschalen zu torpedieren.“ Das Pflegebudget wird so zur Dauerbaustelle im Gesundheitswesen.

Der im November 2021 noch im Amt befindliche Gesundheitsminister Jens Spahn hat indes seine Drohung aus dem Sommer wahrgemacht und mit einer Ersatzvornahme reagiert, um das Problem auch aus dem Weg zu räumen: In dem Entwurf heißt es wörtlich: „Zur Verhinderung einer Doppelfinanzierung sind vom InEK gemäß Paragraf 17b Absatz 7 Satz 3 KHG die Entgeltkataloge für DRG-Krankenhäuser für das Jahr 2022 neu zu ermitteln und im Rahmen der Normierung Bewertungsrelationen im Wert von 175 Millionen Euro absenkend zu berücksichtigen.“

Paradigmenwechsel

Mit dem Pflegebudget wurde ein Paradigmenwechsel in der Pflegefinanzierung vollzogen, weg vom pauschalierten Vergütungssystem der DRGs hin zu einer zweckgebundenen Ist-Kosten-Finanzierung des Pflegepersonals in der direkten Patientenversorgung. Oder wie Dr. Gundula Werner, Vizepräsidentin der DKG, formuliert: „Es ist ein Bruch mit dem System.“ Es verwundert daher kaum, dass auf dem Deutschen Ärztetag Anfang November in Berlin die Stimmen lauter wurden, auch die ärztlichen Leistungen aus dem DRG-System herauszunehmen. Neuerlich ist damit der Diskurs durch alle Reihen aufgebrochen, ob die DRGs abgeschafft werden sollen beziehungsweise wie sich die Krankenhausfinanzierung künftig grundsätzlich gestalten lässt. Ob die Herausnahme der pflegerischen Leistungen aus dem DRG-System der Anfang vom Ende war, lässt sich wahrscheinlich erst in Jahren sagen. Wenn, dann ist es sicherlich nicht der alleinige Tropfen, der das berühmte Fass zum Überlaufen gebracht hat, sondern es spielen andere Parameter, wie die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft, ebenfalls eine gewichtige Rolle.

P wie Pflegebudget und Personalbemessung

Ebenfalls mit „P“ beginnt ein weiterer Aspekt, der mit Geldverteilung im Krankenhaus verbunden ist – die Personalbemessung. Und noch etwas haben beide Themen gemein: Ähnlich wie das Pflegebudget ist auch die Pflegepersonalbemessung ein Minenfeld, das laut DKG ein reines „bürokratisches Steuerungsinstrument“ ist. Und obwohl bei diesem Thema Krankenhäuser, Pflege und selbst die Gewerkschaft an einem Strang ziehen, steht ein Paradigmenwechsel hier noch aus. Denn die Krankenkassen sind der Hemmschuh, der sich momentan mit Händen und Füßen gegen die Einführung der PPR 2.0 wehrt und beim Gesundheitsministerium interveniert. Die DKG nimmt auch das zum Anlass, dem GKV-Spitzenverband vorzuwerfen, dass das beharrliche Festhalten an den Pflegepersonaluntergrenzen „nicht gerade davon zeugt, dass der GKV-Spitzenverband ein Vorkämpfer für die Pflege ist“.

Statt einer Umsetzung der PPR 2.0 als Übergangsinstrument, um endlich die Personaluntergrenzen abzuschaffen, werden diese zum Jahreswechsel nun sogar noch einmal um zwei Bereiche erweitert und setzen weiter ein Minimum fest. Neu an Bord sind jetzt die Bereiche Orthopädie, Gynäkologie und Geburtshilfe (siehe Kasten am Ende). Und auch dieses Mal musste der Minister eine Ersatzvornahme anordnen, weil sich DKG und Kassen nicht einigen konnten.

Der seit fast zwei Jahren schwelende Streit um ein Pflegepoersonalbemessungsinstrument ist auch mit den zwei neuen Bereichen für Untergrenzen noch nicht beigelegt. Verdi, DKG und Deutscher Pflegerat hatten bereits Anfang 2020 die PPR 2.0 ins Feld des Gesundheitsministeriums gespielt, wo sie bis heute liegen und darauf warten, dass sich ein Spieler ihrer erbarmt. Allen Beteiligten sowie Teilen der Politik ist klar, dass die PPR 2.0 Weiterentwicklungsbedarf haben und nur eine Übergangslösung sein können. Die Präsidentin des DPR, Christine Vogler, mahnte auf dem Deutschen Pflegetag im Oktober dennoch an, endlich „ein Zeichen zu setzen und die Pflegepersonalregelung einzuführen, mit der der Bedarf an pflegerischer Leistung im Krankenhaus gemessen werden kann“. Es bleibt abzuwarten, ob die neue Regierung den Ball nun aufnimmt.

Auf dem Deutschen Krankenhaustag Mitte November gab sich Schleswig-Holsteins Gesundheitsminister, Dr. Heiner Garg, zuversichtlich, dass mit einer neuen Regierung auch das Thema PPR 2.0 noch nicht ad acta gelegt ist.

Pflegepersonaluntergrenzen ab 1. Januar 2022

Bislang gibt es Pflegepersonaluntergrenzen (PPUG) bereits in zehn Bereichen: in der allgemeinen Chirurgie, der inneren Medizin, der Pädiatrie und der pädiatrischen Intensivmedizin, der Intensivmedizin, der Geriatrie, der Kardiologie sowie der Unfallchirurgie. Auch die Herzchirurgie, Neurologie, neurologische Frührehabilitation sowie die neurologische Schlaganfalleinheit haben Mindestvorgaben in punkto Personalbesetzung.

Zu Beginn des neuen Jahres sollen weitere PPUG in folgenden Bereichen hinzukommen:

  • Orthopädie
  • Gynäkologie und Geburtshilfe

Des Weiteren soll eine fachspezifische Ausdifferenzierung in der Pädiatrie kommen: Es gelten neue Vorgaben für die allgemeine Pädiatrie, die spezielle Pädiatrie und die neonatologische Pädiatrie.

Dieser Artikel erschien in der kma Ausgabe 12/21.

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