Sie sollten ein Modernisierungsinstrument sein. Hybrid-DRGs sollten die Ambulantisierung stärken, Effizienz heben und Vergütungsbrüche glätten. Sie sollten das System entlasten, nicht belasten. Doch die bisherigen Erfahrungen zeigen ein anderes Bild: Die Hybrid‑DRGs entwickeln sich zu einem Beispiel dafür, wie ein gesundheitspolitisch sinnvolles Ziel durch ein unausgereiftes Regelwerk ins Gegenteil verkehrt werden kann.
Mengenausweitung ist die Realität
Die Grundidee war klar: Eingriffe, die medizinisch ambulant möglich sind, sollten auch ambulant erfolgen. Doch statt einer echten Verlagerung erleben wir eine Mengenausweitung, die vor allem im niedergelassenen Bereich sichtbar wird. Die AOK‑Daten zeigen, dass die Fallzahlen dort deutlich steigen, während die stationären Fälle in den Kliniken zurückgehen. Das ist keine Ambulantisierung, das ist eine Segmentverschiebung – und zwar eine, die das Gesamtsystem teurer macht.
Hybrid-DRGs belohnen zusätzliche Fälle im vertragsärztlichen Bereich, während Kliniken gleichzeitig Fälle verlieren, ohne dass die Gesamtversorgung effizienter würde.
Die Logik ist ernüchternd: Wenn im ambulanten Bereich mehr Fälle entstehen, die vorher gar nicht stattgefunden hätten, dann spart das System nichts. Es produziert zusätzliche Kosten, die durch die Hybrid‑DRGs sogar noch begünstigt werden. Die Hybrid‑DRGs schaffen damit einen Fehlanreiz, der politisch nie intendiert war: Sie belohnen zusätzliche Fälle im vertragsärztlichen Bereich, während Kliniken gleichzeitig Fälle verlieren, ohne dass die Gesamtversorgung effizienter würde. Ein Vergütungssystem, das Mehrmengen erzeugt, ist kein Steuerungsinstrument, sondern ein Kostentreiber.
Destabilisierung der DRG‑Kalkulation
Ein zweites strukturelles Problem ist die Wirkung auf das DRG‑System. Hybrid‑DRGs entziehen den stationären DRGs die niedrigkomplexen Fälle, die für die Kalkulation essenziell sind. Diese Fälle stabilisieren die Relativgewichte, weil sie in großer Zahl auftreten und die statistische Basis verbreitern. Wenn sie fehlen, bleiben in den stationären DRGs vor allem komplexere Fälle zurück – und damit steigt der rechnerische Durchschnittsaufwand.
Das Ergebnis ist eine schleichende Destabilisierung der Kalkulationsgrundlage. Die stationären DRGs werden teurer, nicht weil die Medizin teurer wird, sondern weil die Fallstruktur künstlich verzerrt wird. Ein Vergütungssystem, das auf großen Fallzahlen basiert, verliert seine statistische Robustheit, wenn man ihm systematisch die Basisfälle entzieht. Hybrid‑DRGs sind damit nicht nur ein neues Abrechnungsmodell – sie greifen in das Fundament des DRG‑Systems ein.
Multimorbidität passt nicht in ein binäres Steuerungsmodell
Die Hybrid‑DRGs folgen einer binären Logik: Hybrid oder stationär. Die medizinische Realität ist jedoch selten binär. Multimorbide Patienten lassen sich nicht durch ein Set formaler Kriterien in eine Versorgungsform pressen, ohne dass Risiken entstehen. Die Entscheidung, ob ein Eingriff ambulant oder stationär erfolgen sollte, ist medizinisch komplex – das Regelwerk der Hybrid‑DRGs ist es nicht.
Die Entscheidung, ob ein Eingriff ambulant oder stationär erfolgen sollte, ist medizinisch komplex – das Regelwerk der Hybrid‑DRGs ist es nicht.
Kontextfaktoren, Ausschlusskriterien und OPS‑Zuordnungen bilden die tatsächliche Risikolage vieler Patienten nur unzureichend ab. Damit entsteht ein gefährlicher Zielkonflikt: Kliniken müssen Entscheidungen treffen, die medizinisch differenziert, regulatorisch aber schematisch sind. Wenn ein Patient ambulant behandelt wird, obwohl eine stationäre Überwachung medizinisch sinnvoll gewesen wäre, entsteht ein Haftungsrisiko – unabhängig davon, ob das Regelwerk die Hybrid‑DRG eigentlich zulässt. Gerichte urteilen nach medizinischem Standard, nicht nach Vergütungslogik.
Die neue MD‑Prüfspirale
Mit den Hybrid‑DRGs ist eine neue Form der MD‑Prüfung entstanden, die Kliniken in eine Art Zirkelschluss zwingt. Stationäre Fälle werden mit dem Hinweis geprüft, sie seien ambulant möglich gewesen. Hybrid‑Fälle werden geprüft, ob ein Kontextfaktor übersehen wurde und der Fall eigentlich stationär hätte erfolgen müssen. Tagesgleiche Entlassungen werden wiederum als ambulant eingestuft. Das Ergebnis ist eine Prüfspirale, in der Kliniken unabhängig von der gewählten Versorgungsform ein Risiko tragen.
Hinzu kommen technische Unsicherheiten: unterschiedliche Grouper‑Ergebnisse, fehlende bundeseinheitliche digitale Abrechnungsrichtlinien und eine Übergangsphase, in der KIS‑Systeme und Abrechnungslogiken noch nicht stabil funktionieren. Ein Vergütungssystem, das technisch nicht verlässlich ist, wird zum Betriebsrisiko – und dieses Risiko tragen ausschließlich die Leistungserbringer. Ambulante Strukturen sind nicht für alle Eingriffe geeignet.
Noch gravierender sind die Überwachungs‑ und Notfallkapazitäten. Hybrid‑DRGs beinhalten operative Leistung, postoperative Überwachung und Abschlussuntersuchung. Ambulante Einrichtungen verfügen jedoch nicht über dieselben Ressourcen wie Kliniken. Komplikationen treffen dort auf dünnere Strukturen – und das führt unmittelbar zu Haftungsrisiken. Ein System, das ambulante Eingriffe fördert, muss auch ambulante Sicherheitsstandards gewährleisten. Das ist derzeit nicht der Fall.
Weiterbildung: Der blinde Fleck der Hybrid‑DRGs
Ein Aspekt, der in der politischen Diskussion nahezu vollständig fehlt, betrifft die ärztliche Weiterbildung. Viele der Eingriffe, die nun in den Hybrid‑Katalog gewandert sind, sind klassische Anfängeroperationen. Sie sind die Basis, auf der chirurgische Kompetenz entsteht. Viele der Hybrid‑Eingriffe sind klassische Weiterbildungsoperationen.
Ambulante Strukturen bieten bereits aufgrund des Kalkulationsmodells weniger Zeit, weniger Supervision und weniger Lernkurve. Sie passt nicht in den Effizienzanspruch der Hybrid‑DRGs, die auf kurze Verweildauern, standardisierte Abläufe und hohe Fallzahlen ausgelegt sind. Wenn die Ambulantisierung die Weiterbildung schwächt, gefährdet sie langfristig die Versorgungsqualität.
Die Weiterbildung ist im deutschen Vergütungssystem ohnehin nicht refinanziert. Sie erzeugt keinen Erlös, sondern Kosten. Doch ohne Weiterbildung gibt es keine Fachärzte – und ohne Fachärzte keine Versorgungssicherheit.
Ambulantisierung ohne Ausbildungsstrategie ist keine Modernisierung, sondern eine Verschiebung von Problemen in die Zukunft.
Für Klinikmanager bedeutet das: Die Hybrid‑DRGs sind nicht nur ein ökonomisches und organisatorisches Thema, sondern ein strategisches Risiko für die Personalentwicklung. Wenn die Eingriffe, die Assistenzärztinnen und ‑ärzte zum Lernen brauchen, zunehmend außerhalb der Kliniken stattfinden, wird die Nachwuchssicherung zur Herausforderung. Ambulantisierung ohne Ausbildungsstrategie ist keine Modernisierung, sondern eine Verschiebung von Problemen in die Zukunft.
Qualitätssicherung: Zwei Welten, ein Vergütungssystem
Ein weiterer systemischer Widerspruch liegt in den unterschiedlichen Qualitäts‑ und Strukturvorgaben zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich. Kliniken unterliegen strengen Anforderungen: Mindestmengen, Strukturmerkmale, personelle Vorhaltungen, technische Ausstattung, Notfallkapazitäten und – mit den LOPS – detaillierten Vorgaben, die bis in die Organisationstiefe reichen. Würden Hybrid‑DRGs Bestandteil der LOPS sein, müssten sie denselben Strukturvorgaben entsprechen wie stationäre Leistungen.
Im niedergelassenen Bereich gilt all dies nicht. Dort existieren weder vergleichbare Strukturvorgaben noch einheitliche Qualitätsindikatoren, und es gibt keine verpflichtenden Vorhaltekapazitäten für Notfälle oder Komplikationen. Dennoch werden identische Eingriffe vergütet – mit identischem Anspruch an Ergebnisqualität, aber völlig unterschiedlichen regulatorischen Anforderungen.
Damit entsteht ein asymmetrisches System: Kliniken müssen hohe Qualitäts‑ und Strukturstandards erfüllen, während Vertragsärzte dieselben Leistungen unter deutlich geringeren Anforderungen erbringen können. Diese Asymmetrie ist nicht nur ein Wettbewerbsnachteil für Kliniken, sondern auch ein Risiko für die Versorgungssicherheit. Ein Vergütungssystem, das gleiche Leistungen vergütet, muss auch gleiche Qualitätsanforderungen stellen. Hybrid‑DRGs tun das nicht.
Was jetzt notwendig ist
Hybrid‑DRGs können ein sinnvolles Instrument sein, aber nicht in ihrer aktuellen Form. Drei Korrekturen sind zentral: Es braucht eine stabile Kalkulationslogik durch Reintegration als Kurzlieger, die das DRG‑System nicht aushöhlt. Zudem braucht es ein Regelwerk, das Multimorbidität realistisch abbildet, statt sie in formale Kriterien zu pressen. Und es braucht verlässliche Technik und klare Prüfmechanismen, die Kliniken nicht in eine permanente Unsicherheitslage versetzen. Außerdem ist eine klare Strategie vonnöten, wie Weiterbildung, Qualitätsstandards und Nachwuchssicherung in einem zunehmend ambulanten Versorgungssystem gewährleistet werden sollen.
Hybrid‑DRGs sind gut gedacht, aber schlecht gemacht. Sie unterlaufen vielmehr Qualitätsstandards und belasten die ambulanten Strukturen. Sie schaffen Mehrmengen statt Effizienz und verschieben Kosten statt sie zu reduzieren. Ambulantisierung bleibt ein wichtiges Ziel – aber ein Vergütungssystem, das die medizinische Realität, die Qualitätsanforderungen und die Ausbildungsbedarfe nicht abbildet, wird dieses Ziel nicht erreichen.
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