Expertenbeitrag von Christoph Klinger und Karel Caca

Ultraschallgesteuerte Interventionen haben in den vergangenen Jahrzehnten die klinische Patientenversorgung insbesondere von Tumorpatienten entscheidend vorangebracht. Durch kontinuierliche Verbesserungen der Ultraschallgeräte und der Interventionsmaterialien, deutlichere Darstellung durch kontrastmittelverstärkten Ultraschall sowie strukturierte Fortbildungsangebote der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) nimmt der Stellenwert des interventionellen Ultraschalls weiter zu.

Sicherheit durch Echtzeitkontrolle

Im Vergleich zu computertomografisch und kernspintomografisch gesteuerten Interventionen führen Mediziner Eingriffe beim interventionellen Ultraschall unter kontinuierlicher Bildkontrolle in Echtzeit durch. So wird eine hohe Sicherheit auch bei Bewegungen etwa durch Atmung oder eine gefäßnahe Lage der Zielläsion erreicht. Mit kleinen mobilen Ultraschallgeräten lassen sich diagnostische und therapeutische Eingriffe am Patientenbett zum Beispiel in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation durchführen. Das erspart Patienten belastende Transporte im Krankenhaus. Ultraschall ist im Vergleich zu Computertomografie und Kernspintomografie kostengünstig und in jedem Krankenhaus verfügbar.

Lymphom-Punktion ebenfalls möglich 

Ultraschallgesteuerte Punktionen mittels spezieller Punktionsnadeln – etwa zur Diagnose von Tumorerkrankungen – lassen sich heutzutage an nahezu allen Organen sicher durchführen. Auch bis vor wenigen Jahren als kritisch angesehene Organe wie oberflächliche Lungenanteile und Milz können risikoarm punktiert werden, wodurch Operationen aus diagnostischen Gründen nur noch in Ausnahmefällen notwendig sind.

Zunehmende Verbreitung findet auch die ultraschallgesteuerte Entnahme von Gewebeproben aus auffälligen Lymphknoten. In aktuellen Leitlinien wird bei Verdacht auf eine Lymphomerkrankung jedoch nach wie vor die operative Lymphknotenentfernung als Standard empfohlen. Derzeit läuft eine deutschlandweite multizentrische wissenschaftliche Untersuchung der DEGUM, die belegen soll, dass eine unter Ultraschallkontrolle entnommene Probe gleichwertig ist.

Bei Abzessen ist eine OP nicht mehr nötig

Auch Flüssigkeitsansammlungen in Bauch- und Brustraum (Aszites und Pleuraerguss) können jetzt sicher punktiert und entlastet werden. So bessern sich Beschwerden wie Schmerzen und Atemnot rasch. Überhaupt hat der interventionelle Ultraschall die Behandlung von komplizierten entzündlichen Erkrankungen des Bauchraums revolutioniert.

Während früher im Falle von Eiteransammlungen eine Operation meist unumgänglich war, können Abszesse heutzutage in den meisten Fällen unter Ultraschallkontrolle punktiert und entlastet werden. Hierzu werden dünne Drainagen in die Eiterhöhle eingelegt, über welche anschließend gespült wird. In Kombination mit einer antibiotischen Therapie heilen Abszesse so in der Regel ohne eine Operation aus.

Außerdem empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die ultraschallgesteuerte Therapie als Standard bei Zysten, die vom Hundebandwurm verursacht wurden und sich in einem bestimmten Stadium befinden. Mittels PAIR-Verfahren (Punktion – Aspiration – Injektion – Reaspiration) lassen sich die in der Zyste befindlichen Finnen abtöten und die Zyste veröden.

Hierzu wird die Zyste unter Ultraschallkontrolle punktiert. Anschließend wird der Inhalt der Zysten abgesaugt und durch eine sklerosierende Substanz – zum Beispiel mit 96-prozentigem Ethanol oder hypertoner Kochsalzlösung – ersetzt. Nach circa 30 Minuten wird die Flüssigkeit dann wieder abgesaugt. Durch das Sklerosierungsmittel kommt es zu einer Entzündung mit anschließender Vernarbung. Begleitet wird die PAIR-Therapie durch eine Behandlung mit dem Wurmmittel Albendazol. Dasselbe Verfahren lässt sich auch zur Behandlung symptomatischer Leber- oder Nierenzysten verwenden.

Thermische Ablation von Tumoren

Ähnlich verfahren lässt sich bei bestimmten gutartigen Schilddrüsenknoten, die eine Schilddrüsenüberfunktion zur Folge haben. Therapie der Wahl ist normalerweise die operative Entfernung. Doch besonders bei älteren multimorbiden Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko stellt die ultraschallgesteuerte Injektion von Ethanol eine effektive Alternative dar.

Unter Ultraschallkontrolle können Tumoren vor allem der Leber und der Niere mittels thermischer Verfahren – etwa Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation, laserinduzierte Thermotherapie, Kryotherapie – zerstört werden. Hierfür werden spezielle Nadeln mit der Spitze in die Zielläsion gebracht. Anschließend wird das Gewebe im Bereich der Nadelspitze auf über 100 Grad Celsius erhitzt oder auf mindestens minus 20 Grad Celsius abgekühlt und dadurch zerstört.

Während in der Vergangenheit die Radiofrequenzablation am weitesten verbreitet war, findet in den letzten Jahren zunehmend die Mikrowellenablation Verbreitung. Diese bietet vor allem die Vorteile einer kürzeren Ablationsdauer, eines größeren Ablationsvolumens sowie einer vermutlich besseren Wirkung bei gefäßnahen Läsionen. Alternativ zu den thermischen Verfahren kommen seltener auch chemische Verfahren bei der Tumorablation zur Anwendung. Dabei wird unter Ultraschallkontrolle 96-prozentiges Ethanol oder hypertone Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle in den Tumor eingespritzt.

Gesundes Gewebe wird geschont

Seit Längerem ist die lokalablative Therapie Standard in bestimmten Stadien inoperabler primärer Lebertumoren (HCC). Auch bei Nierenzellkarzinomen mit weniger als drei Zentimeter Durchmesser ist bei Patienten mit hohem Operationsrisiko eine lokalablative Therapie möglich. Zunehmend werden mit lokalablativen Verfahren auch inoperable Lebermetastasen vor allem bei Darmkrebs, aber auch bei Nierenzellkarzinom, Mamma-Karzinom, neuroendokrinen Tumoren und beim malignen Melanom behandelt.

Die lokalablative Tumortherapie hat den Vorteil, dass im Vergleich zur operativen Therapie gesundes Lebergewebe geschont wird. Durch interdisziplinäre Ansätze lässt sich so bei ausgewählten Patienten auch bei inoperablen Befunden noch eine Heilung erreichen – etwa die operative Resektion von gut erreichbaren Lebermetastasen und anschließender ultraschallgesteuerter Zerstörung der verbliebenen Lebermetastasen. Bisher ist der Einsatz auf Tumoren mit einer Größe von maximal drei bis fünf Zentimetern limitiert, da bei größeren Herden im Randbereich keine ausreichende Tumorzerstörung erreicht wird.

In den letzten Jahren wird jedoch zusätzlich zur direkten Tumorzerstörung ein positiver Effekt auf das Immunsystem diskutiert. Bei der Zerstörung von Lebermetastasen werden Antigene der Tumorzellen freigesetzt, die dann das Immunsystem stimulieren und eine gegen den Tumor gerichtete Immunreaktion auslösen können. Mit Spannung bleibt abzuwarten, ob sich in den nächsten Jahren durch die Kombination aus ultraschallgesteuerter Tumorzerstörung mit modernen immunmodulierenden Medikamenten neue Behandlungsverfahren in der Tumortherapie ergeben.

Autoren

Christoph Klinger ist Oberarzt der Gastroenterologie im Klinikum Ludwigsburg und Leiter des Ultraschalllabors (Medizinische Klinik I). In der DEGUM sitzt er in  der AG „Interventionelle Sonographie“.

Karel Caca ist Chefarzt der Gastroenterologie im Klinikum Ludwigsburg. Zuvor war er an der Uniklinik Heidelberg, der Uniklinik Leipzig und am Cancer Center der University of Michigan (USA) tätig.