Die Bilanz des aktuellen deutschen Gesundheits- und Pflegesystems fällt ernüchternd aus. Fehlsteuerung und mangelnde Wertschätzung für gute Pflege prägen das Bild. Reformbereitschaft? Fehlanzeige. Noch immer dominiert das Denken in Sektorengrenzen. „Ob jemand zuhause gepflegt wird (SGB XI) oder im Krankenhaus liegt (SGB V), entscheidet über Zuständigkeiten und Budgets und lässt den eigentlichen Patientenbedarf völlig außer Acht“, erklärt Prof. Claus Wendt, der an der Universität Siegen den Lehrstuhl für Soziologie der Gesundheit und des Gesundheitssystems leitet. 

Dieser „Sektoren-Wahnsinn“ führe dazu, dass Patienten oft in die falsche Versorgung rutschen – etwa in die stationäre Langzeitpflege, weil die Überleitung nach dem Krankenhausaufenthalt scheitert.

Die Verantwortlichen zeigen keinerlei Veränderungswillen. Außer Beitragssteigerungen gibt es kaum Ideen.

Zudem reißen Fachkraftmangel und demografischer Wandel Lücken, die die Politik scheinbar ratlos zurücklassen. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Zukunftspakt Pflege“ bleibt in ihrem Abschlussbericht beispielsweise bei der Frage nach der Bezahlbarkeit vage; es heißt nur, dass „zur Sicherung einer nachhaltigen Finanzierung und Finanzierbarkeit sowohl auf der Einnahmen- als auch der Ausgabenseite Veränderungen vorgenommen werden müssen“. Dabei stünden alle Maßnahmen unter Finanzierungsvorbehalt. 

„Die Verantwortlichen zeigen keinerlei Veränderungswillen. Außer Beitragssteigerungen gibt es kaum Ideen“, kommentiert Wendt enttäuscht. Der Vorstandschef der DAK Gesundheit, Andreas Storm, nennt die Ergebnisse der AG eine bittere Enttäuschung: „Damit verschärft sich die Pflegekrise weiter.“ Auch andere Kassen wie der AOK-Bundesverband zeigen sich ernüchtert. AOK-Chefin Dr. Carola Reimann sieht in dem Ergebnis „Ratlosigkeit auf höchster Ebene“.

Skandinavien: Pflege als öffentliche Aufgabe

Wie kann Deutschland das drohende Pflegedefizit – laut Bundesrechnungshof steigt es bis 2029 auf mehr als zwölf Milliarden Euro – abwenden? Ein Blick über den deutschen Tellerrand liefert Antworten. Skandinavische Länder wie Dänemark, Schweden, Norwegen, Finnland oder Island verfolgen einen fundamental anderen Ansatz als Deutschland. 

Während hierzulande das Bismarck-Modell auf beitragsfinanzierten Versicherungen basiert, wird das skandinavische Beveridge-Modell primär aus Steuermitteln finanziert. Dies führt zu einer stabileren finanziellen Basis und macht Pflegebedürftigkeit nicht zur Armutsfalle. „Schweden oder Dänemark zeigen, dass Dezentralisierung der Schlüssel für ein wirksames Gesundheitssystem sein kann“, erklärt Wendt.

In Skandinavien ist der Pflegeberuf zudem akademisiert. Ein dreijähriges Bachelor-Studium ist Voraussetzung, um als Pflegefachkraft zu arbeiten. Das steigert Qualität und Ansehen des Berufs. Pflegekräfte übernehmen dort Aufgaben, die in Deutschland Ärzten vorbehalten sind, etwa Triage, einfache Diagnosen oder das Verschreiben von Medikamenten. Zudem sind Arbeitszeiten kürzer, Überstunden seltener. Statt starrer Pflegegrade gibt es individuelle Pläne, die sich am tatsächlichen Bedarf orientieren und Ressourcen effizienter nutzen. „In Deutschland verlieren wir wertvolle Zeit, weil Anträge genehmigt werden müssen, bevor die Behandlung beginnt“, kritisiert Wendt.

Primary Healthcare Center statt Arzthopping oder Notaufnahme

In Skandinavien stehen Vermeidung von Krankenhausaufenthalten oder Verkürzung der Krankenhausverweildauer im Fokus. Die Primary Healthcare Center dienen als erste Anlaufstelle. Advanced Nurse Practitioners (ANPs) – sogenannte Nurse Practitioners oder District Nurses – übernehmen als Angestellte der Kommunen (Skandinavien) oder der Sozialversicherungen (Niederlande) wichtige Koordinierungsaufgaben und entlasten das Gesundheitssystem. 

In Skandinavien wird sogar der gesamte Prozess der nachstationären Versorgung zentral durch die Kommunen und die dort angestellten ANPs geregelt – und das sehr gut, findet Wendt. Aber auch in der Schweiz gebe es Non-Profit-Organisationen, die von der Kommune beauftragt werden, die gesamten kommunalen Leistungen, auch die Pflege, zu übernehmen. Dafür werden sie wiederum finanziell ausgestattet.

Nur in Deutschland herrscht ein unglaubliches Misstrauen gegenüber der kommunalen Ebene.

„Das Prinzip der kommunalen Versorgung funktioniert andernorts. Nur in Deutschland herrscht ein unglaubliches Misstrauen gegenüber der kommunalen Ebene. Es wird einfach behauptet, dort könne man das nicht regeln – ohne es ausprobiert zu haben“, bemängelt der Gesundheitssoziologe. Wendt blickt nach Norden und weiß zu berichten, dass in dänischen Städten an den Gesundheitszentren meist mehr ANPs als Ärzte tätig sind. 

„Je nachdem, wie lange die jeweiligen Personen dort schon arbeiten, sind manchmal die ANPs auch den jungen Ärzten übergeordnet“, erklärt er. ANPs und andere Gesundheitsberufe wie Physiotherapeuten übernehmen dort Aufgaben, die hierzulande nur Ärzten vorbehalten seien. „Dieses System entlastet jedoch die Hausärzte und schafft kurze Wege für die Bürgerinnen und Bürger“, so Wendt, der bis Ende 2025 in einem Projekt untersuchte, wie Akteure und Gesundheitseinrichtungen in Deutschland zusammenarbeiten. Er verglich diese mit denen in Skandinavien und Großbritannien, um aufzuzeigen, was die Länder voneinander lernen können. So habe man in Skandinavien die Kommunen schon frühzeitig finanziell so ausgestattet, dass sie die gesamte Primärversorgung koordinieren können.

Zudem sei jedem Bürger in Skandinavien klar, dass er das Krankenhaus nur nach Konsultation eines Hausarztes und nach dessen Befund aufsuchen könne, berichtet Wendt. Das Ergebnis: Keine überfüllten Notaufnahmen, kürzere Liegezeiten im Krankenhaus und eine wesentlich bessere Nachversorgung – gerade der älteren Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt. 

„In diesem Zusammenhang sind auch die Hospital-at-Home-Teams entscheidend, die in Skandinavien und der Schweiz elementar dazu beitragen, dass es zu weniger Rehospitalisierungen kommt und die Menschen wirklich so lange wie möglich in der eigenen Häuslichkeit leben können“, erläutert Wendt das Erfolgsmodell. Ein Team aus dem Krankenhaus – meist bestehend aus einem Geriater und speziell weitergebildeten Pflegekräften – versorgt die Patienten zu Hause, um Klinikaufenthalte zu verkürzen oder ganz zu vermeiden.

Kassen, die für die Rehamaßnahmen zuständig sind, lassen diese nur schleppend zu, weil sie zwar dafür bezahlen müssen, aber nicht davon profitieren.

Ein weiterer Unterschied: „Während in Deutschland, Reha-Anträge oft mühsam erkämpft werden müssen, gibt es in Dänemark zum Beispiel einen gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitation, die sofort am Krankenhausbett beginnt und nahtlos im häuslichen Umfeld fortgesetzt wird“, berichtet Wendt, der dies bei seinem Aufenthalt in Dänemark miterleben konnte. Das Problem in Deutschland liege im System: Kassen, die für die Rehamaßnahmen zuständig seien, ließen diese nur schleppend zu, weil sie zwar dafür bezahlen müssen, aber nicht davon profitieren.

Impulse aus den USA: Wertschätzung und Mitbestimmung

Neben Skandinavien liefert auch das US-amerikanische „Magnet-Modell“ wertvolle Impulse, die langsam nach Deutschland sickern. Denn auch in den USA wurde der Umbau des Systems notwendig, nachdem in den 1980-er Jahren dort ein Pflege- und Arztmangel festgestellt wurde. Interessant: US-Kliniken wie die Billings Klinik in Montana, die mit einigen deutschen Kliniken kooperiert, die sich im Magnet-Prozess befinden, zeigen eine Kultur der Wertschätzung, die in Deutschland oft fehlt. Shared Governance und das Charge-Nurses-Modell gehören dort zum Alltag. 

Das bedeutet, dass Pflegekräfte systematisch in Entscheidungsprozesse eingebunden werden und ihre Arbeitsstandards, etwa in der Pflegedokumentation, selbst mitgestalten. Durch Modelle wie „Charge Nurses“ sind Verantwortlichkeiten auf Stationen zudem klar geregelt, was zu einer höheren Zufriedenheit und besseren Organisation führt. Kliniken, die Pflegeforschung in die Praxis integrieren, fördern zudem Innovationen und erhöhen die Versorgungsqualität.

Was Deutschland besser machen kann

Um das Gesundheitssystem und die Pflege in Deutschland nachhaltig zu verbessern und den drohenden Kollaps abzuwenden, reicht ein Blick über den Tellerrand. Es braucht aber auch den politischen Willen und Mut. „Ein großer Bremsklotz hierzulande ist die Kopplung an Sozialversicherungsbeiträge“, ist sich Wendt sicher. Ein höherer Steueranteil, wie etwa in Österreich oder Skandinavien, würde die Lohnnebenkosten senken und die Finanzierung auf eine breitere Basis stellen. „Gerade Aufgaben wie Kindergesundheit oder Geburtshilfe sollten auch hierzulande als gesamtgesellschaftliche Aufgaben komplett steuerfinanziert sein“, rät er. In diesen steuerfinanzierten Bereich gehören für ihn auch Personengruppen, die nicht im Erwerbsleben stehen.

Ein ‚Point of Entry‘, eine einzige verpflichtende Telefonnummer für alle Pflegeanliegen, könnte das Chaos im Entlassmanagement beenden.

Ein ‚Point of Entry‘, eine einzige verpflichtende Telefonnummer für alle Pflegeanliegen, wie in Schweden, könnte das Chaos im Entlassmanagement beenden. Zudem ist er sich sicher, dass der Schlüssel zum Erfolg darin liegt, die Kommunen zur zentralen Schaltstelle zu machen. „Ein ‚Point of Entry‘, eine einzige verpflichtende Telefonnummer für alle Pflegeanliegen, wie in Schweden könnte das Chaos im Entlassmanagement beenden. Dafür müssen die Kommunen, gerade wenn sie als eigener Akteur auf dem Pflegemarkt auftreten, auch finanziell gestärkt werden“, sagt Wendt. 

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Damit und mit Hospital-at-Home-Teams würde Versorgungssicherheit garantiert, ohne dass zu Pflegende Sozialfälle würden. „Das umzustellen ginge in unserem Gesundheitssystem mit den starren Sektorengrenzen sogar einfach und schnell: Gerade ältere Patienten könnten dann früher aus dem Krankenhaus entlassen werden“, ist er sich sicher. Die Kosten, die im Krankenhaus gespart würden, könnten dann fürs Hospital-at-Home-Team aufgewendet werden, das ja ebenfalls am Krankenhaus angesiedelt ist. 

Wir müssen es so regeln wie in anderen Ländern.

Das würde sogar in unser deutsches Sektorendenken sehr gut passen. Der Gesundheitssoziologe weiß aber auch, dass dafür entsprechende Voraussetzungen und Strukturen in der eigenen Häuslichkeit geschaffen werden müssten. „Wir sind hier in Deutschland mit unseren sechs, sieben Anbietern, die alle unterschiedliche Leistungen erbringen und eigentlich in Konkurrenz zueinander stehen, auf dem Holzweg. Wir müssen es so regeln wie in anderen Ländern. Wir brauchen Pflegekräfte, die auch andere Aufgaben als die Grundpflege übernehmen, die sich Zeit für die älteren Patienten nehmen und auch dafür sorgen können, dass die Menschen wieder am gesellschaftlichen Leben teilhaben können“, erklärt Wendt.

Auch rät er dringend zur Kompetenzerweiterung von Pflegefachpersonen, um sie zu eigenverantwortlichem Handeln zu befähigen und auch den hierzulande drohenden Ärztemangel abzufedern. Wenn wir von einem Primärversorgungssystem sprechen, bedeutet dies, andere Gesundheitsberufe wie APNs oder Community Health Nurses anzuerkennen und soweit zu eigenverantwortlichem Handeln zu befähigen, dass sie u.a. Ärzte von Routineaufgaben entlasten können. „Wir müssen rehabilitative Maßnahmen und Präventionsangebote weiter ausbauen. 

Dann würden sich Gesundheitskioske oder Pflegestützpunkte … fast automatisch ergeben.

Dann würden sich Gesundheitskioske oder Pflegestützpunkte bzw. Quartierspflege in Gemeindezentren quasi fast automatisch ergeben“, sagt Wendt. Um diese Entwicklung zu unterstützen, brauche es jedoch politischen Willen sowie gesetzliche Anreize wie beispielsweise das Bereitstellen von Räumlichkeiten. Es werde kein Weg daran vorbeigehen, die Gemeinden bzw. Kommunen finanziell zu stärken. Des Weiteren ist ein sogenannter Point of Entry mit einer Nummer für alle Pflegeleistungen – wie in Schweden – relevant. „Egal ob Arzt, Angehöriger, Krankenhaus oder Pflegekraft – jeder ruft die Nummer an, wenn es darum geht Pflegeleistungen zu organisieren. Diese müssen dann eine Lösung herbeiführen, sonst gibt es finanzielle Sanktionen“, führt er seine Erfahrungen aus dem Projekt aus. Das sei aber ein langfristiger Change-Prozess, der nicht von heute auf morgen gehe.

Pay-for-Performance und partizipative Führung

Das Festhalten am komplett freien Zugang zum Gesundheitssystem kritisiert Wendt als ineffizient: „Die skandinavischen Länder machen es vor: Eine Verpflichtung, immer zuerst ein Primärversorgungszentrum oder einen Hausarzt aufzusuchen, ist aus meiner Sicht wesentlich sinnvoller. Diese Regulierung spart Geld, führt zu einer besseren Koordination von Leistungen und damit zu einer patientengerichteten, besseren Versorgungsqualität und es vermeidet Doppeluntersuchungen.“ Um dies durchzusetzen, setzt er auf Anreize bei den Leistungserbringern statt auf Zuzahlungen für Patienten. 

„Ein Pay-for-Performance-System könnte beispielsweise Ärzte belohnen, wenn sie nachweislich hohe Impfquoten oder besser Gesundheitswerte bei ihren Patientinnen und Patienten erreichen“, schlägt er vor. Zusätzlich könnte man dieses Versorgungsprinzip durch ein verpflichtendes Hausarztprinzip für die Patienten stützen. Einige Kassen bieten ihren Patienten dies bereits an und es wird gut angenommen.

Wendt rät zudem den Kliniken und Einrichtungen, zu einer partizipativen Führung, wie dem Shared-Governance-Modell aus den USA zu kommen. Das erhöhe die Motivation und Bindung des Personals, wie Rückkehrer aus den USA berichten, die einige Zeit an dortigen Kliniken hospitieren durften. Auch die Integration von Pflegeforschung in die klinische Praxis, wie sie ebenfalls in den USA bereits Standard sei, fördere aus seiner Sicht Innovationen und verbessere die Versorgungsqualität direkt am Bett.

Zusammenfassend zeigt sich, dass eine reine Erhöhung der finanziellen Mittel in Deutschland ohne strukturelle Reformen nach internationalem Vorbild kaum ausreichen wird, um dem Pflegenotstand entgegenzuwirken und die Qualität langfristig zu sichern, ist sich Wendt sicher.