Mit dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. November 2025 (Az. 3 B 24.25) kommt Bewegung in die gerichtliche Bewertung der seit langem strittigen Förderpraxis von Städten und Gemeinden zu Gunsten kommunaler Krankenhäuser: Klägerin im konkreten Fall ist die Trägergesellschaft der Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken. Sie klagt gegen die Stadt Frankfurt am Main, die einen kommunalen Verbund, der mehrere Krankenhäuser betreibt, mit rund 47,3 Millionen Euro zur Sicherung seines Fortbestandes unterstützte. Die Klägerin sieht in der selektiven Förderung eine verfassungsrechtlich relevante Ungleichbehandlung zu ihren Lasten sowie einen Verstoß gegen den gesetzlich verankerten Grundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Abs. 2 KHG) und klagt auf Unterlassung der Mittelgewährung.
Das Bundesverwaltungsgericht entschied im aktuellen Verfahrensstadium allein über die Eröffnung des Verwaltungsrechtswegs. Spannend ist dabei die Begründung: Das Gericht hält es für möglich, dass die beanstandete finanzielle Förderung der kommunalen Klinik eine Ungleichbehandlung von Plankrankenhäusern darstellt, die freigemeinnützige und private Klinikträger in ihren Rechten aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG verletzt haben könnte.
Bundesverwaltungsgericht sieht mögliche Ungleichbehandlung
Auf den ersten Blick scheint damit nicht viel entschieden, für möglich halten kann man so einiges. Dennoch bereitet das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) womöglich bereits mit dieser Entscheidung eine gerichtliche Neubewertung der kommunalen Klinikförderung vor. Darauf lässt ein kleines, aber wichtiges Detail schließen: Das geförderte kommunale Klinikum ist ein Plankrankenhaus.
Wer an dieser Stelle nicht aufhorcht, möge sich die bisherige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) zur kommunalen Klinikförderung in dessen Kreiskliniken-Calw-Entscheidung vom 24. März 2016 (Az.: I ZR 263/14) in Erinnerung rufen. Zwar entschied der BGH damals über die Konformität kommunaler Klinikförderung mit dem EU-Beihilfenrecht; er betonte jedoch, dass eine selektive Förderung staatlicher Krankenhäuser auch im Hinblick auf den verfassungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) nur dann gerechtfertigt ist, wenn „ihnen im Verhältnis zu den anderen Krankenhäusern eine spezifische Gemeinwohlverpflichtung auferlegt wird, die über die alle Krankenhäuser treffende Gemeinwohlaufgabe der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen hinausgeht“.
Der BGH sah diese „spezifische Gemeinwohlverpflichtung“ in der Pflicht des Staates, die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu gewährleisten (Sicherstellungsauftrag), die in den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen normiert ist. Diese Pflicht entstehe bereits, „soweit ein öffentliches Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen worden ist“. Im konkreten Fall sei es dem Berufungsgericht wegen der Eigenschaft als Plankrankenhaus verwehrt gewesen, zu prüfen, ob die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen auch ohne die kommunalen Kreiskrankenhäuser sichergestellt werden könnte. Kurzum: Laut BGH genügte es für die Rechtmäßigkeit des Defizitausgleichs in Baden-Württemberg, dass das geförderte Klinikum ein Plankrankenhaus ist.
Auszug aus der Kreiskliniken-Calw-Entscheidung, 2016:
Aus der Aufnahme der Krankenhäuser Calw und Nagold in den Krankenhausplan ergibt sich, dass ihr Betrieb zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung notwendig ist. Als Landkreis hat der Beklagte den Betrieb der Kreiskrankenhäuser dem Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg sicherzustellen.
Quelle: BGH, Pressemitteilung 063/2016 vom 24. März 2016
Zweifel an der Calw-Logik des BGH
Das BVerwG hält nun eine Ungleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) für möglich, obwohl auch im dort streitigen Fall das Klinikum Frankfurt Höchst ein Plankrankenhaus ist. Daraus könnte man schließen, dass dem BVerwG die bloße Aufnahme in den Krankenhausplan nicht ausreicht, um die Privilegierung kommunaler Kliniken zu rechtfertigen.
Ein möglicher Anknüpfungspunkt ist, dass die Landeskrankenhausgesetze (LKHG) unterschiedliche Anforderungen an das Entstehen der kommunalen Gewährleistung der Krankenhausversorgung stellen. Während § 3 des LKHG Baden-Württemberg die Pflichtträgerschaft unmittelbar an die Aufnahme in den Krankenhausplan anknüpft, ist die entsprechende Vorschrift in Hessen flexibler und stellt lediglich darauf ab, ob die zur Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser von freigemeinnützigen und privaten Trägern betrieben werden (§ 3 Abs. 2 Satz 1, Abs. 1 Hessisches Krankenhausgesetz – HKHG 2011).
Macht die Rechtsprechung die Zulässigkeit des Defizitausgleichs tatsächlich am Wortlaut des jeweiligen Landeskrankenhausgesetzes fest, entstünde ein rechtlicher Flickenteppich, der für alle Beteiligten Rechtsunsicherheit brächte, bis die Rechtsprechung die Förderkriterien für jedes Bundesland abgesteckt hätte.
Realitätsnäher und somit wünschenswert wäre es, dass sich die Rechtsprechung insgesamt davon verabschiedet, die Eigenschaft als Plankrankenhaus für einen Defizitausgleich ausreichen zu lassen. Die Tatsache, dass ein Krankenhaus in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen ist, lässt nämlich kaum darauf schließen, dass ohne dieses Krankenhaus umfassende Versorgungslücken entstünden. Vielmehr ist es seit Jahren erklärtes politisches Ziel, Überkapazitäten im Bereich der Plankrankenhäuser abzubauen.
Ein sachgerechter Ausgleich der Defizite kommunaler Krankenhäuser, die durch den staatlichen Sicherstellungsauftrag bedingt sind, erfordert eine differenzierte Betrachtung der tatsächlichen Versorgungslage am Standort des geförderten Krankenhauses. Man kann davon ausgehen, dass in diesem Fall ein Defizitausgleich deutlich seltener und in geringerer Höhe erforderlich ist.
Krankenhausreform setzt dem Defizitausgleich Grenzen
Ohnehin setzen die jüngsten Krankenhausreformen dem Defizitausgleich klare Grenzen, insbesondere durch die Einführung von Leistungsgruppen und den Trend zur sektorenübergreifenden Versorgung bzw. Ambulantisierung. So sind beispielsweise Fehlbeträge aufgrund der Erbringung von Hybrid-DRG-Leistungen nicht durch kommunale Fördermittel auszugleichen. Leistungen des Hybrid-DRG-Katalogs sind solche der ambulanten Versorgung und daher vom kommunalen Sicherstellungsauftrag, der die Förderung aus Sicht des BGH rechtfertigt, nicht umfasst.
Es bleibt spannend, ob das BVerwG, soweit es im späteren Verfahrensablauf über den Fall entscheidet, die bisherige Förderpraxis final als Ungleichbehandlung wertet und ob bzw. wie diese verfassungsrechtlich gerechtfertigt werden kann. Der streitgegenständliche Fall bietet jedenfalls das Potential, die gesetzlich gebotene Trägervielfalt und wirtschaftliche Sicherung der freigemeinnützigen und privaten Trägerschaft zu stärken. Ein bloßes „Weiter so“ verstetigt jedenfalls eine ineffiziente Ressourcenallokation zulasten von Wettbewerbern und Steuerzahlern, die angesichts erheblicher Überkapazitäten im stationären Bereich auch von der staatlichen Pflicht zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung nicht gedeckt ist.
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