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kma Entscheider BlogWirtschaftlichkeit vs. medizinischer Standard – ein Konflikt?

Der Leistungskatalog der GKV muss sich bei fortschreitender Digitalisierung dynamischer an das medizinisch Machbare anpassen. Andernfalls sind Konflikte vorprogrammiert.

Dr. Daniel Koch
Kohnen Partner Rechtsanwälte

Dr. Daniel Koch, Fachanwalt für Medizinrecht bei Kohnen Partner Rechtsanwälte.

Die digitalen Technologien durchdringen nahezu jeden anderen Bereich des täglichen Lebens; sie sollen unter anderem die Lebensqualität verbessern − so das Versprechen. Das Gesundheitswesen bildet keine Ausnahme. Auch hier vergeht kaum ein Tag, an dem nicht über die dringend notwendige „Digitalisierung“ und Umsetzung gesprochen wird. Ohne jeden Zweifel bieten elektronische Patientenakten, Videosprechstunden oder gar der Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI) immenses Potential, um die Behandlungsqualität zu steigern, knappe (Personal-)Ressourcen zu schonen und das Arzt-Patienten-Verhältnis zu verbessern. Doch bei allen Lobgesängen muss auch die Frage gestellt werden, ob die komplexen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens mit dem Tempo der Digitalisierung überhaupt Schritt halten können. Entsteht vielleicht sogar ein Spannungsverhältnis zwischen dem sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot und dem (zivilrechtlichem) Facharztstandard?

Ein Beispiel: Die Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie gilt noch immer als Goldstandard zur Diagnostik der koronaren Herzerkrankung. Zunehmend rückt eine Alternative in den Fokus, nämlich die nicht-invasive Herz-CT. Gerade die Radiologie bietet wie kaum eine andere medizinische Disziplin die Möglichkeit, technische Entwicklungen im Rahmen der Diagnostik zu nutzen. Mehrere aktuelle Leitlinien geben vor, dass eine Herzkatheteruntersuchung in letzter Konsequenz nur dann erfolgen soll, wenn mit einer Revaskularisation zu rechnen ist.

Führt man sich die Anzahl der jährlich in Deutschland erbrachten Herzkatheteruntersuchungen vor Augen, so zeigt sich, dass diese einerseits seit Jahren konstant hoch sind und andererseits, dass in mehr als der Hälfte der Fälle keine therapeutischen Maßnahmen durchgeführt wurden. Fraglich ist, ob in diesen Fällen die Indikation für eine Herzkatheteruntersuchung überhaupt regelrecht erfolgte. Im Leistungskatalog der GKV ist die Herz-CT im Gegensatz zur Katheteruntersuchung (noch) nicht enthalten und wird daher im Regelfall GKV-Patienten auch nicht als Alternative angeboten.

Medizinischer Standard im Rahmen des Behandlungsvertrages

Die ärztliche Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um eine ambulante oder eine Krankenhausbehandlung handelt. Im Zweifel wird dieser Stand unter Zuhilfenahme der Kompetenz eines medizinischen Sachverständigen derselben Fachgruppe bestimmt werden müssen. Auch Behandlungsleitlinien und -empfehlungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften können wichtige Indikatoren für die Bestimmung des medizinischen Standards geben. Leitlinienempfehlungen können indes nicht gleichgesetzt werden mit dem medizinischen Standard, auch wenn sie diesen im Einzelfall für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben.

Sozialrechtliches Wirtschaftlichkeitsgebot

Knapp 90 Prozent der deutschen Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert und haben dadurch einen Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bestimmt, in welchem Umfang GKV-Versicherte Leistungen beanspruchen können und schränkt gleichzeitig die Erbringung übermäßiger Leistungen ein. Hierdurch wird die Obergrenze der Versorgung markiert, die zulasten der GKV erfolgen kann, der Facharztstandard indes bildet die Untergrenze, die bei einer Behandlung keinesfalls unterschritten werden darf, wollen sich Ärzte bzw. Krankenhausträger nicht dem Vorwurf eines Behandlungsfehlers aussetzen. Diese allgemeinen Vorgaben werden durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses auf Basis der Kriterien der evidenzbasierten Medizin konkretisiert.

Die Digitalisierung und der weiter zunehmende Einsatz der KI wird zukünftig noch mehr als das obige Beispiel veranschaulicht die Lücke zwischen den medizinischen Möglichkeiten und dem finanziell Realisierbaren vergrößern. Dabei darf die Ärzteschaft nicht in die Situation geraten, Leistungen erbringen zu müssen, die sie im Zweifel nicht wird abrechnen können, um sich nicht in die Gefahr zu begeben, den Facharztstandard nicht einhalten zu können.

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