Bis 2045 will Deutschland klimaneutral sein. Damit das gesamtgesellschaftliche Ziel in rund 20 Jahren Realität wird, müssen die deutschen Kliniken mitziehen. Immerhin sind sie Mitverursacher des Klimawandels und auch von ihm betroffen – etwa, wenn Menschen durch Folgen des Klimawandels wie Hitze-Erkrankungen ins Krankenhaus kommen. „Das Gesundheitswesen, insbesondere die Krankenhäuser, sind für einen Großteil der in Deutschland verursachten CO2-Emissionen verantwortlich“, bestätigt der Nachhaltigkeitsexperte Oliver Wagner vom Wuppertal Institut, das von der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) damit beauftragt wurde, ein Zielbild für ein klimaneutrales Krankenhaus zu entwickeln.
Auf dem Weg zum klimaneutralen Krankenhaus
Der Gesundheitssektor liegt mit seinen Emissionen laut dem Wissenschaftler gleich hinter der Stahlindustrie, doch wird – anders als bei diesem – über seine Auswirkungen auf das Klima im Allgemeinen nur wenig gesprochen. Was jetzt zu tun ist, um die Krankenhäuser in puncto Nachhaltigkeit finanziell zu fördern, wurde Ende Mai auf dem CleanMed-Kongress in Berlin diskutiert. Neben Forderungen nach Zuschlägen für das Nachhaltigkeitsmanagement der deutschen Kliniken kamen dort noch weitere Lösungsvorschläge zur Sprache.
Das Spektrum der Ideen reichte von Rabattverträgen für nachhaltige Lieferketten über Geld für Photovoltaikanlagen bis hin zur Aufnahme von Nachhaltigkeitskriterien in Qualitätsverträge. Permanente Hindernisse auf dem Weg zum klimaneutralen Krankenhaus stellen sowohl das Wirtschaftlichkeitsgebot als auch die fehlende Transparenz über nachhaltige Prozesse in der Krankenhausplanung dar. Obwohl die Krankenhausreform einen Strukturfonds enthält, bleibt die genaue Verteilung der Gelder noch unklar. Tina Rudolph (SPD) forderte deshalb, die Auszahlung auch an entsprechende Klimaschutzkriterien zu knüpfen.
Sanierung oder Neubau?
Viel erreichen lässt sich im Kliniksektor bereits durch die Sanierung von Gebäuden: „Eine bessere Wärme-Dämmung schützt beispielsweise im Sommer vor Überhitzung, im Winter vor Auskühlung, was auch den Patienten zu Gute kommt“, stellt Wagner klar und führt als weiteres Beispiel die Lufthygiene an: „Wer im Patientenzimmer eine Lüftungsanlage mit Wärme-Rückgewinnung einsetzt, spart nicht nur Energie, sondern profitiert auch von besserer Luftqualität mit weniger Keimen.“ Überhaupt gebe es eine Menge an Synergiepotenzial zwischen krankenhaustypischen Herausforderungen und denen des Klimaschutzes und der Energieeinsparung, betont er.
Den Forderungen vom CleanMed-Kongress schließt sich der Experte deshalb an. „Investitionen in den Klimaschutz tragen nicht nur dazu bei, dass Energie eingespart und erneuerbare Energie stärker genutzt wird, sie bringen den Kliniken auch zentralen Nutzen, etwa in Form einer geringeren Energierechnung“, begründet er, macht jedoch auf einen eklatanten Widerspruch aufmerksam: „Während die Länder die Kosten tragen, profitieren hier am Ende in erster Linie die Kassen.“ Hier gegenzusteuern, hält Oliver Wagner für geboten.
Die Länder haben die Kosten, die Kassen den Nutzen.
Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Dr. Gerald Gaß hält die geforderten Zuschläge für weniger zielführend als geförderte Investitionen. Er ist skeptisch, ob Zuschläge für Krankenhäuser und Arztpraxen, die in der Patientenversorgung nachhaltiger wirtschaften als andere, der richtige Weg sind. Nur durch geförderte Investitionen könne man Krankenhäuser in die Lage versetzen, ihre Infrastruktur und Prozesse im Sinne des Klimaschutzes und anderer Nachhaltigkeitsziele auszugestalten. Außerdem ist der DKG-Chef ein großer Fan von Nachhaltigkeitsreportings: „Dabei geht es darum, individuell festzustellen, wo die Häuser jeweils stehen und wo Potenziale liegen“, erklärt er. Durch Folgeberichte könnten Kliniken sich und Anderen verdeutlichen, wie sich die die CO2-Reduktion am Standort entwickelt habe und ob gesetzte Nachhaltigkeitsziele erreicht worden seien.
Wie sieht die aktuelle Lage aus?
Bei diesen Bestandsaufnahmen zeige sich regelmäßig der enorme Investitionsstau mit Blick auf die energetische Sanierung, erklärt Wagner im Gespräch mit kma. Im Ausbau erneuerbarer Energien sieht er daher große Potenziale. Ein weiterer Ressourcenfresser seien Radiologie und Anästhesie: „Radiologische Untersuchungen haben erfahrungsgemäß einen sehr hohen Strombedarf. Hierbei fällt auch viel Abwärme an. Bei der Anästhesie werden viele Klimagase freigesetzt.“
Wir reden über 40 Milliarden Euro, um die deutschen Krankenhäuser klimaneutral umzugestalten.
Nordrhein-westfälische und bundesweite Studien aus den jüngsten Jahren beschäftigten sich deshalb zuletzt mit der Frage des Klimaschutzes und der Klimaneutralität der Krankenhäuser und haben eine Kalkulation darüber aufgemacht: „Demnach müssten wir über 40 Milliarden Euro in die Hand nehmen, um bundesweit alle Gebäudehüllen zu modernisieren und technische Ausstattungen und Anlagen umzurüsten“, fasst die DKG zusammen.
Das ist viel Geld, wenn man bedenkt, dass heute bereits etwa 3,5 Milliarden Euro pro Jahr an Fördermitteln für die kompletten Investitionen der Krankenhäuser von den Ländern bereitgestellt werden. Der Nachholbedarf an den Kliniken ist somit hoch – und gerade diese veralteten Infrastrukturen sind es den Experten nach wohl auch, die den hohen Output an Emissionen verursachen. „Das ist eine Aufgabe für zehn Jahre“, glaubt der DKG-Vorstand, der jährlich vier Milliarden Euro für Klimaschutz-Investitionen in den Krankenhäusern für erforderlich hält.
Gelder gibt es bereits
Es bleibt die Frage: Welche Gelder können Kliniken heute schon in Anspruch nehmen? Zwar gibt es keine expliziten Programme für Klimaschutz im Krankenhaus, die von Bund oder Ländern ausgehen; eine Reihe von Förderprogrammen, die unter bestimmten Umständen von Krankenhäusern in Anspruch genommen werden können, existieren laut der DKG aber schon. In der vom Deutschem Krankenhausinstitut herausgegebenen Fördertabelle werden diese im Detail aufgelistet.
„Mal können nur öffentliche, mal nur private Kliniken darauf zugreifen“, zieht Dr. Gaß Bilanz. Eine 100-Prozent-Finanzierung gebe es jedoch nie: „Die Krankenhäuser müssen für die Inanspruchnahme von Investitions- und Fördermitteln immer auch eigenes Geld bereitstellen.“ Das gestaltet sich für viele Häuser schwierig. Die wirtschaftliche Lage und Kreditwürdigkeit bei den Banken ist extrem angespannt. „Über 80 Prozent der Kliniken schreiben rote Zahlen. Selbst für notwendige Vorhaben bekommen viele aktuell keinen Kredit, weil die Frage im Raum steht, ob es das Krankenhaus in einigen Jahren überhaupt noch gibt“, beschreibt der DKG-Chef die ernüchternde Lage. Auch die De-minimis-Klausel, nach der Krankenhäuser durch staatliche Förderungen keinen Wettbewerbsvorteil erhalten dürfen, sei ein Hindernis auf dem Weg.
Hilfe durch den Klima- und Transformationsfonds?
Mit dem Klima- und Transformationsfonds (KTF) gibt es aktuell ein zentrales Instrument für den Klimaschutz und die Energiewende, durch den Investitionen in Zukunftstechnologien finanziert werden. Durch ihn will man in Deutschland Emissionen reduzieren und die Unabhängigkeit von fossilen Energieimporten schneller erreichen. Der Wirtschaftsplan des KTF sah bereits 2023 Ausgaben in Höhe von knapp 36 Milliarden Euro für diese Ziele vor, rund acht Mrd. Euro mehr als im Vorjahr. Für 2024 lagen die geplanten Programmausgaben mit 57,6 Milliarden Euro sogar noch 21,6 Milliarden Euro höher. Der Gebäudebereich mit Sanierung und Neubau bildete dabei mit 18,9 Milliarden Euro einen besonderen Förderschwerpunkt.
Doch wieviel von diesem Klima- und Transformationsfonds wird für das Gesundheitswesen ausgegeben? Weder die DKG noch das Wuppertal Institut hatten auf kma-Anfrage dazu nähere Informationen. Laut der DKG gibt auch das Klimaschutz-Ministerium keine differenzierte Auskunft. DKG-Vorstand Dr. Gaß zeigt sich skeptisch mit Blick auf die Schwerpunkte des KTF: „Man darf Zweifel haben, ob die öffentlichen Fördergelder wirksam eingesetzt werden, denn die ausgeschütteten Gelder fließen zum größten Teil in den Umbau von Heizungen in Einfamilienhäusern. Würde man diesen Euro stattdessen in einem Krankenhaus mit viel höherem CO2-Output einsetzen, hätte das viel mehr Effekt fürs Klima“, kritisiert der DKG-Chef.Er wünscht sich Prioritätensetzung, indem die Politik bei der Vergabe der Fördermittel stärker darauf achtet, wo das Geld den größten Effekt erzielt. Noch dazu sinken Betriebskosten in gut sanierten oder modernisierten Gebäuden, was den Krankenkassen nützt, welche die Personal- und Sachkosten tragen.
Klima-Investitionen: Bund- oder vielmehr Ländersache?
Natürlich ist die ganze Debatte letztendlich auch eine Frage der Zuständigkeiten. Wie das Bundesgesundheitsministerium mitteilt, sind die Länder „für die Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung im Rahmen der dualistischen Krankenhausfinanzierung“ zuständig. Sie müssen u.a. „die auskömmliche Finanzierung der notwendigen Investitionen in der Krankenhausstruktur sicherstellen“, teilte die BMG-Pressestelle kma mit.
Investitionsprojekte sind also per Gesetz Ländersache. Darüber ist man sich seitens DKG natürlich bewusst: Allerdings gilt die Verpflichtung nur für sogenannte Plan-Krankenhäuser. Noch dazu kommen die Länder ihren Verpflichtungen seit vielen Jahren nicht nach und decken derzeit nur die Hälfte der notwendigen Investitionen ab, beanstandet der DKG-Vorsitzende. Das zeigten auch Jahresabschlüsse und Analysen von Wirtschaftsprüfern. Seit Jahren gebe es mehr Abschreibungen als Neuinvestitionen und das Kapital der Kliniken gehe in Folge immer stärker zurück. „So kommt es, dass die Infrastruktur veraltet und wir da stehen, wo wir jetzt sind“, moniert die DKG über den Status Quo.
Laut Gesundheitsministerium wird es in Bezug auf die energetische Sanierung von Krankenhausgebäuden auch keine Änderung im sogenannten Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) geben. Der Entwurf hierfür wurde Mitte Mai vom Kabinett beschlossen. Mit dem KHVVG zielt man beim BMG schwerpunktmäßig auf eine Steigerung der Behandlungsqualität und die Einführung einer Vorhaltevergütung, um eine bedarfsgerechte flächendeckende medizinische Versorgung zu gewährleisten. Der Gesetzentwurf soll noch vor der Sommerpause in die parlamentarischen Beratungen einfließen.
Es gibt keine Vorgaben, wie hoch der Energiebedarf eines Krankenhauses sein darf.
Laut dem Wuppertal Institut kann man die Verantwortlichkeit für die Zahlungen jedoch nicht nur am politischen Ebenen-System festmachen: „Es ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe“, stellt Oliver Wagner klar. Neben der Frage der Förderung kommt es laut dem Experten zudem auch auf ordnungsrechtliche Vorgaben an: „Wir haben schließlich auch Vorgaben für den Brandschutz und andere Dinge im Krankenhaus. Nur wie hoch der Energiebedarf in Krankenhäusern, Kindergärten oder Schulen höchstens sein darf, damit diese weiter betrieben zu werden, dafür gibt es bislang keine Vorgaben.“
Zur Person
Oliver Wagner ist Diplom-Sozialwissenschaftler und Co-Leiter des Forschungsbereichs Energiepolitik am Wuppertal Institut, Think Tank des Landes Nordrhein-Westfalen, der forschend und beratend tätig ist.
Mit seinem Team entwickelt er impact- und anwendungsorientierte Ideen, wie die Transformation in eine nachhaltige Gesellschaft gestaltet werden kann. Dabei fokussieren sich die Aktivitäten auch darauf, wie sich Naturverbrauch und wirtschaftliche Entwicklung stärker entkoppeln lassen.
Ziel ist nach eigener Angabe der Beibehalt eines hohen Wohlstandniveaus bei gleichzeitiger Reduktion unserer natürlichen Ressourcen.
So könnten Vorgaben hinsichtlich des Gebäudestandards Investitionsvorhaben lenken, Planungssicherheit schaffen und den Sanierungsdruck erhöhen. Die Einigung zwischen EU-Parlament und EU-Staaten über neue Regeln zur Energieeffizienz von Gebäuden (EPBD) sieht dies im Grunde bereits vor. Für Nichtwohngebäude sollen demnach schrittweise Vorschriften zu Verbesserungen durch Mindeststandards erreicht werden. Ziel ist dabei die energetische Sanierung der Gebäude mit der geringsten Energieeffizienz: 16 Prozent bis 2030, 26 Prozent bis 2033.
Lässt sich Nachhaltigkeit im Krankenhaus messen?
Ungeklärt bleibt letztlich auch die Frage, wie transparent Nachhaltigkeit im Kliniksetting überhaupt erfasst und dargestellt werden kann. „Sie hat schließlich viele Dimensionen – angefangen bei der Beschaffung bis zur Verpflegung. Das geht bis hin zu der Frage, ob die Ernährung nur leichte Mindeststandards für Kalorien einhält oder auch gesund und klimafreundlich ist“, konstatiert Oliver Wagner. Ob hoher Ressourcenverbrauch oder anfallender Müll, der gar nicht sein müsste und für den es Alternativen gäbe – die Messung der Transparenz bleibt eine Herausforderung der Zukunft – insbesondere mit Blick auf den Klimaeffekt.
Aufzeigen lässt sich die Nachhaltigkeit einer Klinik somit bislang nur punktuell, solange nicht eine entsprechende Indikatorik entwickelt wird: „Einen Nachhaltigkeitsindex für Krankenhäuser zu entwickeln, wäre eine spannende akademische Aufgabe“, findet man am Wuppertal Institut. Analog dazu gibt es mit dem EMRAM-Score beispielsweise bereits einen Index für den Digitalisierungsgrad von Krankenhäusern. Andernfalls wird es für Patienten nämlich schwierig sich aus Klimaschutzgründen für ein bestimmtes Haus zu entscheiden.
Auf der Suche nach Lösungen: Extra-Klimafonds?
Zurück zur Frage der Finanzierung und wie sich die Befürworter von Zuschlägen die konkrete Organisation der Mittel vorstellen: Ist ein Extra-Klimafonds die Lösung des Problems und woher sollen die Mittel stammen? Erste Maßnahmen zur Unterstützung der Länder bei der energetischen Sanierung der Krankenhäuser hat das BMG bereits getroffen. So wurde z.B. eine verpflichtende Energieberatung nach § 26f Absatz 8 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingeführt. Diese hilft Kliniken, sich in Energiefragen in Zukunft resilienter und autarker aufzustellen.
Das ist umso wichtiger, als dadurch die Abhängigkeit von fossilen Energien reduziert wird: „Die Gaspreiskrise durch den Angriff Russlands auf die Ukraine hat gezeigt, wie vulnerabel die Krankenhäuser sind“, sagt Wagner. Um solchen externen Schocks gegenüber krisenfest aufgestellt zu sein, müsse man in Zukunft vor allem wenig verbrauchen und das, was verbraucht werde, möglichst aus unabhängigen, erneuerbaren Quellen der Region beziehen.
Laut BMG ist der Bund fortlaufend mit den Ländern in Gesprächen zum Thema Nachhaltigkeit und Fördermöglichkeiten für die Krankenhäuser. Die Ergebnisse der jüngsten Analysen zu ökologischen Förderungsmöglichkeiten seien den Ländern kürzlich präsentiert worden, heißt es bei der Pressestelle. Eine verstärkte Kooperation von Bund und Ländern nebst speziellen Förderprogrammen hält man auch bei der DKG für die beste Lösung – analog zu den Förderprogrammen für Schulen im Bildungsbereich, bei welchen der Bund die Länder unterstützt. Durch Nachhaltigkeitsreportings könnten im Vorfeld Potenziale aufgezeigt werden.
Oliver Wagner vom Wuppertal Institut befürwortet ein solches Klimaschutz-Investitionsprogramm für Krankenhäuser ebenfalls: „Es sollte die Klimaschutzeffekte im Krankenhauswesen zusammen mit dessen Wirtschaftlichkeit untersuchen. Ein Extra-Klimafonds wäre ein zusätzlicher Hebel mit viel Potenzial.“ Wer ihn speist, müsse man jedoch erst noch sehen. Begleitend empfiehlt er ordnungsrechtliche Vorgaben, „damit zum einen das Ziel feststeht, zum anderen eine Förderkulisse vorhanden ist, die es Krankenhausmanagern ermöglicht, die richtigen Investitionsweichenstellungen zu geben“. Im Rahmen der Umsetzung der europäischen EPBD-Richtlinie in nationales Recht sei es wichtig, auch eine nationale Sanierungsstrategie für Krankenhäuser zu entwickeln.
Auf die Frage, ob der Strukturfonds der Krankenhausreform den Klimaschutz berücksichtige, hat Wagner zwar keine Antwort, doch erinnert er sich daran, dass Gesundheitsminister Karl Lauterbach schon vor zwei Jahren vorhatte, die Portemonnaies dahingehend zu öffnen: 2022 kündigte er nämlich auf der Bundespressekonferenz am 3. November 2022 an, dass es noch in dieser Legislaturperiode eine massive Investitions-Initiative für die Krankenhäuser geben werde. So bleibt zu hoffen, dass die Umsetzung zeitnah folgt.
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