Der Bundestag hat am Freitag, 6. März, in dritter Lesung das Krankenhausanpassungsänderungsgesetz (KHAG) verabschiedet. Der Gesetzentwurf wurde heftig diskutiert und am Ende mit den Stimmen der Regierungskoalition gegen die Stimmen der Opposition angenommen. Sämtliche Änderungs- und Ergänzungsanträge der Opposition (AfD, Bündnis 90/Die Grünen und Linke) wurden abgelehnt. Damit kann das Gesetz wie vorgesehen am 27. März im Bundesrat beraten werden und im April in Kraft treten.
Die Debatte im Bundestag spiegelte das hin und her der vergangenen Wochen wider. Bereits im Vorfeld wurde heftig um die 46 Änderungsanträge gerungen. Das Ergebnis: Das Gesetz ist ein Kompromiss. Die Regierungsfraktionen wollen mit dem KHAG die Krankenhausreform der Vorgängerregierung „praxistauglicher“ gestalten – die Opposition wirft ihnen „Verwässerung“ vor.
Das kam auch in der einstündigen Aussprache zum Ausdruck: Während die beiden Regierungsparteien den Warkenschen Entwurf verteidigten und ihn als entscheidenden Schritt zur Modernisierung der Krankenhauslandschaft bezeichneten, fürchteten die Grünen um die Patientensicherheit und sahen in der Entscheidung einen „schwarzen Tag für die Gesundheitspolitik in diesem Land“, der „erheblichen gesundheitlichen Schaden“ anrichtet, so Dr. Armin Grau. Sein Parteikollege, Dr. Janosch Dahmen, übte ebenfalls scharfe Kritik und sprach von „Nebelkerzen der Wirklichkeitsverweigerung“ und einer „Rückabwicklung der Lauterbachschen Reform“. Kritik von den Grünen gab es auch für den Wegfall der Infektiologie und der speziellen Kinderchirurgie als Leistungsgruppe.
Die AfD bemängelte, dass aus dem Herbst der Reformen ein Frühjahr der Reförmchen wurde und das KHAG ein „bürokratisches Monstrum“ sei. Christina Braun postulierte, dass man „zurück zu den Strukturen der Vergangenheit muss, bei denen der Mensch im Mittelpunkt steht“.
Anstatt die Kliniken vom Profitdruck zu befreien, gibt es ein paar Placebos mit gefährlichen Nebenwirkungen.
Die Linke unter Ates Günipar forderte, den „Raubzug der Konzerne in unserem Gesundheitswesen“ endlich zu stoppen. Die Reform hätte schon in der vergangenen Legislatur keine Probleme wirklich gelöst. „Anstatt die Kliniken vom Profitdruck zu befreien, gibt es ein paar Placebos mit gefährlichen Nebenwirkungen“, beklagte auch Linken-Vorsitzende Ines Schwerdtner und pflichtete ihrem Kollegen Günipar bei, der bei der Aussprache im Bundestag scharf die geplante Kombination aus Fallpauschalen und „Pseudo-Vorhaltefinanzierung“ kritisierte. Die Linke verlangte zudem, die Personalkosten vollständig von den Kassen finanzieren zu lassen. Dies fand keinerlei Zustimmung bei den anderen Fraktionen.
Was sich genau ändert
Die Ziele der ursprünglichen Strukturreform, sprich die Spezialisierung und Steigerung der Behandlungsqualität, bleiben laut Regierungsvertretern auch weiterhin bestehen. Doch der Weg dorthin wird langsamer, weil mehrere Fristen verschoben wurden, und teurer – Dahmen sprach im Bundestag von „neun Milliarden Euro zusätzlich“ laut RWI, dem Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung. Für Patientinnen und Patienten bedeutet der Beschluss de facto, dass kleinere Krankenhäuser vor Ort durch die Ausnahmeregelungen wahrscheinlich – vorerst – eher erhalten bleiben, die Konzentration auf spezialisierte Zentren für komplexe Eingriffe aber dennoch kommen wird.
Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) betonte auch, dass sie mit ihrem Änderungsgesetz die Krankenhausreform ihres Vorgängers „praxistauglicher“ machen und den Bundesländern mehr Spielraum geben will: „Wir sorgen mit dem Gesetz dafür, dass die Qualität der Versorgung verbessert wird. Damit ein strukturierter und geplanter Umbau der Krankenhauslandschaft erfolgen kann, haben wir mit dem Gesetz Vorkehrungen getroffen.“ Sie wies die Oppositionskritik einer Verwässerung zurück.
Detailregelungen des KHAG
Transformationsfonds: Der Bund greift nun tiefer in die Tasche, um den Umbau der Kliniklandschaft abzusichern. Der Bund übernimmt den 50-Prozent Anteil, den ursprünglich die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zahlen sollte: 25 Milliarden Euro. Diese werden in den ersten vier Jahren mit jährlich einer Milliarde Euro sogar noch aufgestockt auf insgesamt 29 Milliarden Euro. Dieser Bundesanteil wird nun über das Sondervermögen Infrastruktur finanziert und steht „nur den Häusern zur Verfügung, die ihre Strukturen anpassen“, so Warken. Im Gesundheitsausschuss wurde jedoch gesagt, dass über den Krankenhaustransformationsfonds künftig auch Investitionen in den Bestand (Strukturerhalt) förderfähig sind, sofern diese der Spezialisierung der Versorgung oder dem Abbau von Überkapazitäten dienen. Zur Kofinanzierung dürfen die Länder Mittel aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität heranziehen.
Die Universitätsklinika können laut des neuen Gesetzes auch auf die Mittel aus dem Transformationsfonds zurückgreifen für strukturelle Anpassungen in ihren Häusern. Das findet Prof. Jens Scholz, Vorsitzender des Verbandes der Universitätsklinika Deutschlands, begrüßenswert. Er betonte, dass die Koordinierungsaufgabe der Uniklinika damit gestärkt werde, aber dass diese Rolle auch dauerhaft und verlässlich verankert werden müsse.
Finanzierung: Die Vorhaltefinanzierung, die als neue Logik der Reform zugrunde liegt, wird ein Jahr später eingeführt und erhält die volle Wirksamkeit erst 2030. Die Jahre 2026 und 2027 werden als „budgetneutral“ eingestuft, um den Übergang für die Kliniken finanziell abzufedern.
Leistungsgruppen: Um die Versorgung – gerade im ländlichen Raum – nicht zu gefährden, wurden einige Regelungen gelockert. Die Anzahl der bundeseinheitlichen Leistungsgruppen wurde von 65 auf 61 gesenkt.
Ausnahmeregelungen: Zudem erhalten die Bundesländer deutlich mehr Befugnisse, Ausnahmen bei den Qualitätskriterien zu genehmigen, etwa wenn Kliniken für die Sicherstellung der Versorgung benötigt werden. Drei Jahre können die Länder Ausnahmen bei der Erfüllung der Leistungsgruppenkritierien – ohne Zustimmung der Kassen – anwenden, wenn sie die Leistungsgruppen bis Ende 2026 zugewiesen haben. Weitere drei Jahre können im Einvernehmen mit den Kassen folgen.
Standortdefinition: Es bleibt bei der Zwei-Kilometer-Regelung für Krankenhausstandorte. Diese wurde jedoch flexibilisiert, um historisch gewachsene Campus-Strukturen nicht zu zerschlagen. Die Länder dürfen jetzt weitergehende Ausnahmen regeln – zunächst für drei Jahre. Diese Regelungen können anschließend jedoch um weitere drei Jahre verlängert werden.
Fachkliniken: Die Definition der Fachkliniken (künftig Level F) wird dabei nicht wie ursprünglich geplant durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt, sondern in die Hände der Kassen- und Klinikverbände gelegt. Diese Regelung soll bis September 2029 erarbeitet werden und erst ab 2030 greifen. Bis dahin haben die Länder „weitreichenden Ermessensspielraum“, heißt es aus dem Bundesgesundheitsministerium.
Hybrid-DRG: Die Hybrid-DRG sollen ab 2027 auch wieder die ambulante Versorgung von Kindern sowie von Menschen mit Beeinträchtigung berücksichtigen. Deren Ausschluss im KHVVG wird gestrichen.
Pflege: Das Pflegebudget bleibt, es werden künftig aber nur noch Kosten berücksichtigt, die in der direkten Patientenversorgung zu erbringen sind. Die Pflegepersonaluntergrenzen bleiben und gelten als Qualitätskriterium für alle Leistungsgruppen.
Klinik-Atlas: Das ungeliebte Kind von Karl Lauterbach bekommt eine neue Heimat und wird künftig vom Gemeinsamen Bundesausschuss geführt.
Noch nicht geregelt sind die Definition der Leistungsgruppen, die Berechnung des Vorhaltebudgets sowie Fragen der ärztlichen Weiterbildung. Auch Fragen der Weiterentwicklung des Pflegebudgets, wie sie in den letzten Tagen immer wieder diskutiert wurden, blieben unbeantwortet.
Reaktionen auf die Verabschiedung
Die Reaktionen auf das beschlossene KHAG sind geteilt. Scholz sieht – trotz Geldfluss für die Uniklinika – in dem Beschluss „wenig Reformmut“. Für ihn bleibt das Gesetz „hinter dem notwendigen Reformanspruch zurück“ und er weist darauf hin, dass wir uns „eine nächste Reformrunde nicht leisten“ können. Auch Ingo Morell, Präsident der Krankenhausgesellschaft NRW, wertet das KHAG als „politische Enttäuschung“.
Dass die Krankenhausfinanzierung im Fallzahl-System gefangen bleibt, kritisierte nicht nur Günipar in der Anhörung, sondern auch der Deutsche Evangelische Krankenhausverbund (DEKV). „Eine wirklich nachhaltige Reform gelingt nur, wenn die Krankenhausbudgets von der Menge der behandelten Fälle entkoppelt werden“, betonte DEKV-Vorsitzender Christoph Radbruch. Er bemängelte gleichzeitig, dass die Finanzierung auch weiter stark an Fallzahlen gebunden sei. Da 40 Prozent der Vergütung sich nach wie vor nach den aktuell erbrachten Leistungen richten, bleibe der wirtschaftliche Druck bestehen, möglichst viele Fälle zu generieren.
Eine wirklich nachhaltige Reform gelingt nur, wenn die Krankenhausbudgets von der Menge der behandelten Fälle entkoppelt werden.
Seine Kollegin Bernadette Rümmelin, die dem Katholischen Krankenhausverbund Deutschland vorsteht, würdigte, dass das Gesetz zwar Fortschritte bringe, „jedoch zentrale Fragen der Krankenhausreform weiterhin offen“ lässt. Auch wenn die Kliniken durch die Verabschiedung des KHAG nun „eine gewisse Planungssicherheit“ bekommen, kritisierte auch sie das Konzept der Vorhaltefinanzierung.
Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) war nicht glücklich, dass wichtige Fragen weiter verschoben werden. Dr. Gerald Gaß, Vorstandsvorsitzender der DKG, beklagte insbesondere „ungelöste Probleme in der Finanzierung“. Er kritisierte, dass die Vorhaltefinanzierung ihren „Weg unverändert aus der Lauterbach-Zeit in den Kompromiss gefunden hat“. Er forderte die Politik auf, in Sachen Vorhaltefinanzierung und Sicherung der auskömmlichen Betriebskostenfinanzierung kurzfristig nachzuliefern, wenn sie weitere Schieflagen in der Versorgungslandschaft vermeiden wolle. „Unser diesbezüglicher Vorschlag bleibt: bestehende Sicherstellungsmechanismen ausweiten und konsequent anwenden und mittelfristig ein taugliches Konzept der Vorhaltefinanzierung entwickeln“, sagt der Chef-Lobbyist der Kliniken. Er bekam Unterstützung vom Marburger Bund, der die Ausgestaltung der vorgesehenen Vorhaltefinanzierung als „kritisch“ bewertete.
Endlich in die praktische Umsetzung
Es gibt jedoch auch positive Stimmen seitens der Krankenhäuser. So ist die Hessische Krankenhausgesellschaft (HKG) froh, dass mit der Reform „mehr Planungssicherheit für den anstehenden Transformationsprozess“ für alle Beteiligten entstehe – auch wenn noch nicht alle Fragen abschließend geklärt seien. Dennoch ist sich die HKG sicher: „Mit dem Bundestagsbeschluss kann die Krankenhausreform jetzt in die praktische Umsetzung gehen.“ Die HKG bekommt Unterstützung von ihrer Gesundheitsministerin Diana Stolz. Es sei wichtig gewesen, dass das Gesetz jetzt verabschiedet wurde. Stolz sieht in ihm einen „entscheidenden Schritt hin zur dringend benötigten Rechtssicherheit für den weiteren Reformprozess“.
Die Länder freuen sich natürlich, dass es ihnen in den vorangegangenen Verhandlungen gelungen ist, zeitliche Übergangsregelungen für das Erfüllen der Qualitätskriterien an Personal, Geräte und die Infrastruktur als Grundlage für die Zuteilung der Leistungsgruppen zu verhandeln. Stolz bezeichnet die Möglichkeit der Länder, die bis Ende 2026 ihre Leistungsgruppen zugewiesen haben, als „Art Sprinterprämie“, die im Gesamtprozess ansporne.
Die Kassen zeigen sich verhalten. BKK-Chefin Anne-Kathrin Klemm sieht in dem Gesetz eine vertane Chance und sieht in ihm nicht den großen Wurf, „der nötig wäre, um die Krankenhausversorgung wirklich zukunftsfest zu machen“. Jürgen Hohnl, Geschäftsführer der Innungskrankenkassen bewertet die Reform der Reform „mit Skepsis“: „Zwar ist mit der Einigung der Regierungskoalition ein wichtiger Schritt hin zu mehr Planungssicherheit für Länder, Krankenhäuser und Kostenträger getan, gleichzeitig drohen zentrale Qualitätsvorgaben der Krankenhausreform weiter aufgeweicht zu werden.“ Die Klarstellung zum Pflegebudget sehen die Kassen als positiv.
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