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Podcast „Die Paragraphenreiter“Das müssen Kliniken bei Strukturmerkmalsprüfungen beachten

Krankenhäuser müssen seit dem Jahr 2021 die Einhaltung von Strukturmerkmalen positiv nachweisen. Was passiert, wenn sie nicht alle Merkmale erfüllen? Die Fachanwälte Frank Sarangi und Vera Keisers zeigen auf, worauf sich Kliniken einstellen müssen.

Titelbild Podcast Die Paragraphenreiter 4:3
Kanzlei am Ärztehaus

Frank Sarangi und Vera Keisers im Podcast „Die Paragraphenreiter“.

  1. Was genau sind Strukturmerkmalsprüfungen und wo sind die Prüfungen geregelt?
  2. Wie läuft ein solches Prüfverfahren ab? Und werden Krankenhäuser nur einmal oder regelmäßig geprüft?
  3. Was passiert, wenn ich als Krankenhaus nicht alle Merkmale erfülle? Darf ich dann nicht mehr behandeln oder die Leistung nicht mehr abrechnen?
  4. Gibt es einen abschließenden Tipp für Krankenhäuser?

Krankenhäuser sind seit 2021 zur Einhaltung von Strukturmerkmalen positiv verpflichtet. Diese Strukturmerkmale sind den OPS- Codes zu entnehmen und müssen durch den Medizinischen Dienst begutachtet werden. Grundlage für diese Strukturmerkmalsprüfung ist § 275 d SGB V. Die positive Bescheidung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen stellt eine Abrechnungsvoraussetzung dar. Werden Strukturmerkmale der OPS-Kodierungen nicht eingehalten und damit durch den MD nicht positiv attestiert, so darf die Leistung nicht mehr angeboten auch nicht mehr abgerechnet werden. Eine Ausnahme gilt für solche Leistungen, die schon in der Vergangenheit erbracht worden sind und bei denen das Prüfergebnis des MD im Jahr 2021 noch nicht vorlag, wenn diese zeitliche Verzögerung nicht in der Verantwortungssphäre des Krankenhauses liegt. Solange das Prüfverfahren dann noch nicht abgeschlossen ist, dürfen Leistungen weiter erbracht und abgerechnet werden. Die Gesetzesbegründung zu § 275d SGB V sieht dazu vor, dass eine Rückabwicklung von solchen Leistungen nicht stattfinden soll.

Das Prüfverfahren ist streng formal. Es wird entweder als reine Dokumentenprüfung, vor Ort Prüfung oder als gemischte Prüfung durchgeführt. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen hat auf der Grundlage von § 283 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V eine Begutachtungsrichtlinie und einem Begutachtungsleitfaden herausgebracht. Der Podcast zeigt auf, worauf sich Kliniken in Prüfverfahren einstellen müssen und welche Rahmenbedingungen gelten.

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